关于征集医保基金管理突出问题专项整治线索的公告

为深入开展集中整治群众身边不正之风和腐败问题，保障医保基金安全高效、稳健持续运行，守护好参保群众的“看病钱”、“救命钱”，结合医疗保障基金管理突出问题专项整治工作要求，我局面向社会公开征集问题线索，现将有关事项公告如下：

一、征集范围

本次专项整治聚焦医保基金管理使用过程中的各类突出问题，主要包括但不限于以下方面：

（一）定点医疗机构违法违规行为

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.将自费整形美容类等项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店违法违规行为

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人和参保人员违法违规行为

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）医保部门及经办机构工作人员违法违规行为

1.贪污、侵占、挪用医保基金。

2.内外勾结骗取医保基金或串通一气对抗调查。

3.利用资金拨付等环节以权谋私、贪污受贿。

4.违规办理医保待遇、违规支付医保费用造成基金损失。

5.其他造成医保基金损失的违法违规行为。

二、举报方式

可采取来信、来电、来访等方式进行举报。我局将依法保护举报人合法权益，并对举报人相关信息严格保密。

举报电话：0533-2111862

举报邮箱：gxqybfjjjjgk@zb.shandong.cn

来信来访：淄博市高新区鲁泰大道51号高分子材料创新园A座0408基金稽核科

三、举报奖励

根据相关规定，举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励:

（一）有明确的被举报对象和具体的违法违规事实或违法违规犯罪线索；

（二）举报的内容事先未被各级医疗保障部门发现或掌握；

（三）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失。

对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，具体奖励办法按照《山东省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》执行。对举报线索查证属实的单位和个人将依法处理，涉及犯罪的依法移交公安部门追究刑事责任。对恶意举报、诬告陷害他人的将依法追究法律责任。对举报人实施打击报复的，将会同有关部门坚决依法严惩。

四、其他说明

（一）举报内容应与医疗保障基金管理相关。如举报其他方面的问题，请向其他有关部门反映。

（二）举报人应当如实反映情况，对所举报内容的真实性负责，在接受询问、配合调查时，应如实提供情况和证据。

（三）举报人应使用真实姓名和联系方式进行举报，同时提供相关佐证材料，以便调查核实。

     特此公告。

 

 

 

淄博市医疗保障局高新区分局　

2025年4月14日