淄博市医疗保障局高新区分局2023年“双随机、一公开”抽查事项清单

序号

权责事项清单

抽查事项

抽查内容

检查对象

事项类别

检查方式

抽查比例及频次

检查部门及实施层级

检查依据

1

对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务开展监督检查

定点医疗机构医疗保障基金使用情况监督检查

1.是否存在违反诊疗规范、价格收费政策和医保支付范围等规定造成医疗保障基金损失的行为；

2.是否存在未建立医保基金使用内部管理制度，配备医保专门机构或者人员；未按照规定保管资料、传送数据、报告信息、公开费用；未经同意提供医保基金支付范围以外医药服务；拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况等行为；

3.是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出。

定点医疗机构

一般检查事项

现场检查、书面检查、数据分析等

抽查比例和抽查频次根据监管需要确定

区级医保部门、卫生健康部门、市场监管部门

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》

3.《山东省医疗保障基金监督管理办法》

2

定点零售药店医疗保障基金使用情况监督检查

1.是否存在违反医保支付范围等规定造成医疗保障基金损失的行为；

2.是否存在未建立医保基金使用内部管理制度，配备医保专门机构或者人员；未按照规定保管资料、传送数据、报告信息、公开费用；拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况等行为；

3.是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出。

定点零售药店

一般检查事项

现场检查、书面检查、数据分析等

抽查比例和抽查频次根据监管需要确定

区级医保部门、市场监管部门

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》

3.《山东省医疗保障基金监督管理办法》