淄博高新技术产业开发区管理委员会关于对山东金鼎矿业有限责任公司“5·28”一般物体打击事故调查报告的批复

 

淄博高新技术产业开发区管理委员会

关于对山东金鼎矿业有限责任公司“5·28”一般物体打击事故调查报告的批复

 

“5·28”物体打击事故调查组：

你调查组《关于审定<山东金鼎矿业有限责任公司“5·28”一般物体打击事故调查报告>的请示》（淄高新应急发〔2025〕5号）收悉。经研究，现批复如下：

一、同意事故调查组对事故原因的分析和事故性质的认定。

二、同意事故调查组对有关责任单位、责任人员的责任划分及处理建议。

三、同意事故调查组提出的事故防范措施建议。

 

附件：山东金鼎矿业有限责任公司“5·28”一般物体打击事故调查报告

              

 淄博高新技术产业开发区管理委员会

2025年8月11日

 

附件

 

山东金鼎矿业有限责任公司

“5·28”一般物体打击事故调查报告

 

2025年5月28日10时30分左右，淄博先进制造业创新示范区（淄博高新区代管）山东金鼎矿业有限责任公司在-503水平41#矿房联络巷，清理巷道矸石余渣的过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失165.6万元。

2025年7月8日，淄博高新区应急管理中心接到国家矿山安全监察局山东局通报，2025年5月28日，山东金鼎矿业有限责任公司发生一起生产安全事故。淄博高新区应急管理中心立即组织核查，情况基本属实。2025年7月9日，初步核实事故信息后，淄博高新区管委会成立了由管委会分管领导任组长，组织人事部、高新区公安分局、应急管理中心和淄博高端装备及现代服务业产业园管理中心等相关单位组成的事故调查组，邀请国家矿山安全监察局山东局参与指导监督事故调查，根据有关规定邀请淄博高新区纪检监察工委、山东金岭矿业股份有限公司纪律检查委员会派员介入事故调查。

事故调查组按照“四不放过”基本要求，“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明事故经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质，提出处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，该事故为一起瞒报的一般生产安全责任事故。

一、事故发生单位概况

（一）涉事企业基本情况

山东金鼎矿业有限责任公司（统一社会信用代码***）成立于2001年04月27日，位于山东省淄博市临淄区凤凰镇西召村，法定代表人孙某，注册资本人民币壹亿元整。经营范围：开采铁矿石（有效期限以许可证为准）；精选铁粉、钴粉、铜粉、矿山机械及配件销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该矿《采矿许可证》由山东省自然资源厅颁发，证号为：***，有效期限自2021年07月13日至2035年02月13日。《安全生产许可证》由山东省应急管理厅颁发，证号为：***，有效期为2025年06月07日至2028年06月06日。《企业法人营业执照》由淄博市行政审批服务局颁发，统一社会信用代码为：***。

该矿总经理孙某（主要负责人）持有淄博市应急管理局颁发的主要负责人资格证书，证号为：***，有效期为：2025-03-18至2028-03-17。

该矿副总经理程某（主要负责人）持有淄博市应急管理局颁发的主要负责人资格证书，证号为：***，有效期为：2023-04-14至2026-04-13。

该矿安全总监张某持有淄博市应急管理局颁发的安全管理人员资格证书，证号为：***，有效期为：2024-08-20至2027-08-19。

该矿总工程师张某持有淄博市应急管理局颁发的安全管理人员资格证书，证号为：***，有效期为：2024-08-20至2027-08-19。

该矿机电矿长孙某持有淄博市应急管理局颁发的安全管理人员资格证书，证号为：***，有效期为：2024-08-20至2027-08-19。

该矿生产矿长董某持有山东省冶金行业工程技术中级评审委员会评审的采矿选矿中级职称证书，证书编号为：***，公布时间为：2020-01-06。

该矿五职矿长配备齐全，证照齐全，合法有效。

（二）涉事企业股东构成情况

1. 出资比例及收益分成情况。山东金鼎矿业有限责任公司由山东金岭矿业股份有限公司、国冶山东局集团有限公司和淄博市临淄宏达矿业有限公司共同出资组建成立，其中，山东金岭矿业股份有限公司占股**，国冶山东局集团有限公司占股**，淄博市临淄宏达矿业有限公司占股**，公司为有限责任公司，实行董事会领导下的总经理负责制。

山东金鼎矿业有限责任公司生产出的矿石按照*:*:*的比例由山东金岭矿业股份有限公司、国冶山东局集团有限公司、淄博市临淄宏达矿业有限公司进行内部分配。

2. 股东单位派驻人员情况。淄博市临淄宏达矿业有限公司派驻总经理*名，全面主持日常工作。​山东金岭矿业股份有限公司派驻副总经理*名，分别负责安全生产及机电管理工作；派驻财务人员*名，负责财务管理工作；另派驻*名人员从事技术、安全管理相关工作。国冶山东局集团有限公司派驻副总经理 *名，负责后勤及对外协调工作；派驻办公室主任*名，负责公司相关日常工作。

二、事故发生经过和事故救援、报告情况

（一）事故发生经过

2025年5月28日早上5：30左右，山东金鼎矿业有限责任公司生产一工段措施工陆某、铲车司机向某平到达会议室参加班前会（晨会），班前会（晨会）由生产一工段采掘班长林某陈主持召开，林某陈在班前会强调了当班的安全注意事项（检查通风、设置警示牌、拉好照明等）后，安排向某平和陆某到-503水平41#矿房联络巷清理矸石余渣，向某平负责开铲车，陆某负责协助向某平开展清理工作，主要任务是清理矸石堆里的废旧锚索、枕木等杂物。

7：30左右，向某平和陆某到达-503水平41#矿房联络巷处，打开风机通风，拉上照明，向某平检查了顶板没有问题后，从矸石堆底面平着的位置开始清渣作业。在清理了10多米进度后，需要陆某清理矸石堆中的废旧锚索、枕木等杂物，在前期作业的基础上，此时矸石堆迎面变得陡立。

10：20左右，陆某在从矸石堆往外拽废旧锚索时，捂着胸口说感觉到不舒服，向某平让他到一旁休息，自己走向距离铲车停车处70米左右的电闸处停电。3分钟后，向某平走回到工作地点，看到陆某斜趴在迎面陡立的矸石堆（高度约1.6米，宽约3米，存量约5吨）旁的地上呻吟，身上及身旁有几块大小不等的矸石块，向某平迅速跑到陆某身边，帮助陆某清理身上的石块，同时，向某平问陆某哪里疼、哪里不舒服，陆某一直呻吟无法回答。向某平见状把陆某翻过来让其平躺在地上，随后去找人帮忙，同时给采掘班长林某陈打电话，告诉他陆某被矸石砸着了，林某陈告诉向某平先救人。随后林某陈立即给生产一工段工段长倪某培打电话，告诉他井下出了事故。倪某培接到电话后，迅速拨打了120急救电话，并将事故情况电话报告给了安全部部长李某朋，在拨打安全总监张某电话未接通的情况下，又电话告知了副总经理程某，程某立即赶到总经理孙某办公室，对事故情况进行了当面汇报。

10:35左右，向某平找来了在附近干活的两个工友朱某池和刘某，一起用担架抬着陆某往罐笼口处走，罐笼到达后，朱某池、刘某和在路上碰到的工友把陆某抬到罐笼一起升井。11：05左右，陆某被送至地表，由已经赶到的“120”救护车送至临淄区妇幼保健院（齐都医院）抢救。12:11左右，医院宣布陆某因创伤性休克，经抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，山东金鼎矿业有限责任公司启动应急预案，拨打120急救电话，现场人员对伤者进行抢救，伤者被送至地表后，立即被等候的救护车送往临淄区妇幼保健院（齐都医院）救治，并做好了家属安抚和善后工作。

（三）善后情况

2025年5月28日，临淄区妇幼保健院（齐都医院）出具居民死亡医学证明（推断）书，5月29日，山东金鼎矿业有限责任公司与死者家属达成赔偿协议， 2025年5月30日在淄博市殡仪馆火化，善后工作结束。

（四）事故瞒报情况

经核查，2025年5月28日20：00左右，山东金鼎矿业有限责任公司总经理孙某召集副总经理程某、安全总监张某在其办公室共同商量，不对该起事故信息进行报送，决定瞒报此次事故。山东金鼎矿业有限责任公司未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》要求在规定时限内将事故信息报事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。

（五）监管部门履职情况

2024年以来，淄博高新区应急管理中心深入贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，相继牵头组织开展了高新区非煤矿山领域重点地区攻坚克难专项行动、治本攻坚三年行动、长期停产停工非煤矿山专项整治行动、消防安全专项整治行动、重大隐患专项整治行动、矿山领域联合执法、劳务派遣用工专项检查、汛期专项检查、非煤矿山隐蔽致灾普查等工作。

配合山东省应急厅、国家矿山安全监察局山东局、淄博市应急局对辖区内*家非煤矿山企业开展“审计式”帮扶检查。2024年以来，应急管理中心累计对山东金鼎矿业有限责任公司开展执法检查*次，排查安全隐患*条；日常督导检查*次，排查安全隐患*条；驻矿人员开展日常督导检查*次，排查安全隐患*条，监督指导山东金鼎矿业有限责任公司完成了各项问题整改，督促矿山企业落实安全生产主体责任，按照部门工作职责履行了安全监督管理工作责任。

三、事故造成的人员伤亡

事故共造成1人遇难。陆某，男，58岁，身份证号***，山东省平邑县流峪镇加力箭村人，2022年12月入职山东金鼎矿业有限责任公司，担任生产一工段措施工。

四、事故原因分析

（一）事故的直接原因

陆某工作过程中身体不适，未意识到迎面陡立的矸石堆有石块滚落的危险性，违规在迎面陡立、石块松动、稳定性较差的矸石堆旁休息，被上部滚落的矸石击中致其受伤。

（二）事故的间接原因

1. 落实安全生产双重预防体系不到位。山东金鼎矿业有限责任公司开展安全风险辨识不到位，对企业存在的安全风险辨识不全、评估不足，未对矸石堆进行安全风险辨识，也未针对性制定风险管控措施；开展事故隐患排查整治工作不到位，对于巡查发现的矸石堆安全隐患未制定针对性的整改措施，现场安全隐患失控漏管。

2. 现场管理不规范。清理矸石堆作业，除落实通风、照明等基础措施外，未设置专门的警示标志及其他防范物体打击风险的安全防护措施。

3. 安全生产规章制度不完善。山东金鼎矿业有限责任公司在制定安全生产规章制度时，未对可能存在物体打击风险的矸石堆制定专项安全管理制度，措施工清理余渣安全操作规程制定不细致。      

4. 安全教育培训不到位。山东金鼎矿业有限责任公司对从业人员开展安全教育培训工作不到位，员工安全意识不足，致使其对作业现场危险性认识不足，违规在危险区域休息。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）有关党员干部

1. 程某，中共党员，山东金鼎矿业有限责任公司副总经理（山东金岭矿业股份有限公司派驻管理人员），协助总经理开展安全生产工作不力，对生产事故隐瞒不报，对事故发生负有重要责任，对生产安全事故瞒报负有领导责任，山东金岭矿业股份有限公司纪律检查委员会对其作出诫勉处理。

2. 张某，中共党员，山东金鼎矿业有限责任公司安全总监（山东金岭矿业股份有限公司派驻管理人员），协助总经理履行安全生产职责不到位，参与隐瞒生产安全事故，对事故发生负有重要责任，对生产安全事故瞒报负有领导责任，山东金岭矿业股份有限公司纪律检查委员会对其作出诫勉处理。

（二）因在事故中死亡，免予追究责任人员

陆某，山东金鼎矿业有限责任公司生产一工段措施工，安全意识不足，工作过程中身体不适，未意识到迎面陡立的矸石堆有石块滚落的危险性，违规在迎面陡立、石块松动、稳定性较差的矸石堆旁休息，被上部滚落的矸石击中致其受伤，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，免予追究其责任。

（三）行政处罚建议

1. 山东金鼎矿业有限责任公司。安全生产责任制落实不到位，安全风险辨识工作不到位，安全生产规章制度制定不完善，安全生产教育培训不到位，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》，处以60万元人民币的罚款；隐瞒事故信息，未在规定时限内将事故信息报事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门，建议依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第一款第一项之规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》，处以120万元人民币的罚款。分别裁量，合并对该公司处180万元人民币的罚款。

2. 孙某。群众，山东金鼎矿业有限责任公司总经理，主要负责人，未尽到主要负责人安全生产管理职责，安全生产责任制落实不到位，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，对事故发生负有领导责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》，处以2024年年收入40%的罚款；隐瞒事故信息，对生产安全事故瞒报负有主要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第一款、第一百一十条第二款之规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》，处以2024年年收入74%的罚款。分别裁量，合并对孙某处2024年年收入114%的罚款。

3. 程某。中共党员，山东金鼎矿业有限责任公司副总经理（山东金岭矿业股份有限公司派驻管理人员），协助总经理开展双重预防体系建设工作不力，开展安全风险辨识工作不到位，对事故发生负有重要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》，暂停其与安全生产有关的资格，并处以2024年年收入24%的罚款；隐瞒事故信息，对生产安全事故瞒报负有领导责任，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款之规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》，处以2024年年收入70%的罚款。分别裁量，合并对程某作出暂停其与安全生产有关的资格，并处2024年年收入94%的罚款。

4. 张某。中共党员，山东金鼎矿业有限责任公司安全总监（山东金岭矿业股份有限公司派驻管理人员），落实安全生产管理职责不严、不细，组织带领安全管理机构开展工作不到位，督促现场安全管理工作不到位，开展隐患排查整治工作不到位，对事故发生负有重要责任，建议依据《山东省安全生产条例》第七十四条之规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》，暂停其与安全生产有关的资格，并处以2024年年收入24%的罚款；隐瞒事故信息，对生产安全事故瞒报负有重要责任，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款之规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》，处以2024年年收入70%的罚款。分别裁量，合并对张某作出暂停其与安全生产有关的资格，并处2024年年收入94%的罚款。

5. 李某朋。中共党员，山东金鼎矿业有限责任公司安全部部长，安全巡查不到位，现场监督检查不到位，开展现场作业地点安全隐患排查不彻底，对从业人员安全教育培训不到位，对事故发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》，暂停其与安全生产有关的资格，并处以2024年年收入24%的罚款。

6. 倪某培。中共党员，山东金鼎矿业有限责任公司生产一工段工段长，安全责任意识不强，对现场矸石堆的风险隐患认识不足，对本工段从业人员安全教育培训不到位，对事故发生负有责任，责令山东金鼎矿业有限责任公司依据有关规定暂停其与安全生产有关的资格，对其作出严肃处理，并将处理结果报高新区应急管理中心备案。

7. 林某陈。群众，山东金鼎矿业有限责任公司一工段采掘班长，落实安全生产管理职责不到位，开展安全巡查不到位，安全隐患排查不到位，未能及时发现、消除作业现场安全隐患，对事故发生负有责任，责令山东金鼎矿业有限责任公司依据有关规定对其作出严肃处理，并将处理结果报高新区应急管理中心备案。

8. 向某平。群众，山东金鼎矿业有限责任公司一工段铲车工，安全意识不足，在作业过程中监护不到位、互保不到位，对事故发生负有责任，责令山东金鼎矿业有限责任公司依据有关规定对其作出严肃处理，并将处理结果报高新区应急管理中心备案。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）树立红线意识和底线意识。各部门、单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，落实“人民至上、生命至上”，统筹好安全和发展，从思想上扭转观念，转变意识，坚决守住安全生产底线红线。

（二）深化安全风险管控。各单位要全面加强和深化安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制建设，通过系统、科学、动态的风险辨识评估与分级管控，精准排查各类隐患并严格落实各项治理措施。

（三）建立健全安全管理规章制度。各单位要结合企业实际，建立健全安全管理制度体系并抓好落实，认真剖析近年来各类安全生产事故中“制度缺失、规定悬空、执行走样”的沉痛教训，对现有安全规章制度和操作规程开展系统性“体检”与“升级”行动，杜绝制度盲区。

（四）强化现场作业安全管理。各单位要切实加强作业现场安全管理，要盯紧重点岗位和重要工序，对采掘施工、提升运输、爆破作业、动火作业等重点作业环节，提高现场作业的规范化、标准化管理程度。

（五）强化安全教育培训成效。各单位要不断提升安全教育培训质量成效，提升职工对安全的认知深度和参与度，自觉按章作业。