淄博高新技术产业开发区管理委员会关于淄博金地矿业有限公司“8·18”一般其他伤害事故调查报告的批复

淄博高新技术产业开发区管理委员会

关于淄博金地矿业有限公司“8·18”一般其他伤害事故调查报告的批复

 

纪检监察工委、组织人事部、高新区公安分局、应急管理中心、淄博高端装备及现代服务业产业园管理中心，事故发生单位：

      淄博金地矿业有限公司“8·18”其他伤害事故调查组报送的《淄博金地矿业有限公司“8·18”一般其他伤害事故调查报告》已经管委会研究，同意提出的事故责任认定、处理建议及防范措施。现批复给你们，请按照法定程序，对事故责任单位和人员依法作出处理，处理结果向社会公布。

 

               淄博高新技术产业开发区管理委员会 

2024年9月27日        

 

（此件公开发布）

 

淄博金地矿业有限公司

“8·18”一般其他伤害事故调查报告

 

2024年8月18日19时30分左右，浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部凿岩工人在井下-550水平回风上山协助凿岩作业时，发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失160余万元。

事故发生后，高新区管委会成立了由管委会分管领导任组长，组织人事部、高新区公安分局、应急管理中心和淄博高端装备及现代服务业产业园管理中心等相关单位人员组成的事故调查组对事故进行调查，国家矿山安全监察局山东局派人指导监督事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故相关单位基本情况

（一）淄博金地矿业有限公司。成立于2003年4月17日，位于临淄区召口乡东召口村，法定代表人王*农，注册资本人民币捌佰万元整，企业的经营范围为：铁矿开采、选矿、销售（有效期限以许可证为准）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该矿《采矿许可证》由山东省自然资源厅颁发，证号为： ***，有效期为2023年02月02日至2029年02月02日。该矿《安全生产许可证》由山东省应急管理厅颁发，证号为：（鲁）FM安许证字〔2022〕00-00**，许可范围：铁矿地下开采（开采深度：由-110米至-590米标高；生产规模：22万吨/年），有效期为2022年03月11日至2025年03月10日。该矿《企业法人营业执照》由高新区行政审批服务局颁发，统一社会信用代码为： ***。

淄博金地矿业有限公司西齐南铁矿30万吨/年扩能工程安全设施设计由山东省应急管理厅审批通过，《工业生产建设项目安全设施审查意见书（试行）》（鲁应急项目〔2023〕**号），基建期至2025年6月20日。

该矿法定代表人王*农，身份证号：***。

该矿矿长边**（主要负责人）持有淄博市应急管理局颁发的主要负责人资格证书，证号为：***，有效期为：2024-01-25至2027-01-24。

该矿安全总监荆**持有淄博市应急管理局颁发的安全生产管理人员资格证书，证号为：***，有效期为：2021-12-01至2024-11-30。

该矿证照齐全，合法有效。

（二）浙江宝树建设有限公司。成立于2014年01月14日，位于浙江省温州市苍南县矾山镇深洋路29号二层，法定代表人黄**，注册资本人民币陆仟万元整，企业的经营范围为许可项目：建设工程施工；煤炭开采；非煤矿山矿产资源开采；矿产资源勘查；爆破作业；发电业务、输电业务、供（配）电业务；建筑劳务分包；施工专业作业；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；地质灾害治理工程施工；地质灾害治理工程监理；地质灾害治理工程勘查；地质灾害治理工程设计；住宅室内装饰装修；道路货物运输（不含危险货物）；建设工程勘察；建设工程监理；建设工程设计；建设工程质量检测；金属与非金属矿产资源地质勘探；电线、电缆制造；劳务派遣服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结束为准）。一般项目：煤炭洗选；矿山机械销售；矿山机械制造；对外承包工程；体育场地设施工程施工；土石方工程施工；选矿；园林绿化工程施工；金属门窗施工；金属矿石销售；非金属矿及制品销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售，智能输配电及控制设备销售；机械电气设备销售；电线、电缆经营；机械设备销售；机械设备租赁；机械设备研发；炼焦；煤炭及制品销售；太阳能发电技术服务；信息技术咨询服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；技术服务；技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；建筑工程机械与设备租赁；专用设备修理；矿物洗选加工；金银制品销售；地质勘查技术服务；基础地质勘查；工程管理服务；环保咨询服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

该公司《建筑业企业资质证书》由中华人民共和国住房和城乡建设部颁发，证书编号：***，有效期：2027年03月21日，资质类别及登记：矿山工程施工总承包壹级。

该公司《安全生产许可证》由浙江省应急管理厅颁发，编号（浙）FM安许证〔2024〕CCJ0**号，许可范围：金属非金属露天矿山采掘施工作业（限3个项目）、金属非金属地下矿山采掘施工作业（限14个项目），有限期为2024年07月06日至2027年07月05日。该企业《企业法人营业执照》由苍南县市场监督管理局颁发，统一社会信用代码为：***。

该公司驻淄博金地矿业有限公司项目部项目经理赵**持有淄博市应急管理局颁发的主要负责人资格证书，证号为：***。

该公司驻淄博金地矿业有限公司项目部通风工程师叶**，2024年8月18日中班带班领导，身份证号：***。

该公司驻淄博金地矿业有限公司项目部安全科长林**持有淄博市应急管理局颁发的安全管理人员资格证书，证号为：***。

该公司证照齐全，合法有效。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2024年8月18日上午7时左右，浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部凿岩工李*峰、王*太，在去开班前会的路上，遇到了浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部凿岩工李*洲（死者），李*洲告诉李*峰和王*太，通风工程师叶**（2024年8月18日浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部中班带班领导）安排他在中班的时候去-550水平至-510水平的回风上山处给李*峰、王*太帮忙凿岩。7时30分左右，淄博金地矿业有限公司车间主任冯**主持召开班前会（淄博金地矿业有限公司工人和浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部工人共同参加），强调了早班的工程质量、工程进展及安全问题后，组织工人下井。李*峰、王*太早班期间在-510水平竖井马头门进行打眼，到下午3时30分左右中班换班时间，前往-550水平至-510水平回风上山（打眼角度50度，到事故发生当天已完成高度为30米）处准备打上山。此时，李*洲也到达公司，叶**电话告知淄博金地矿业有限公司中班带班领导王*，李*洲要前往-550水平至-510水平回风上山处帮忙，之后叶**安排李*洲从斜井乘坐人行车下井。李*峰、王*太到达-550水平至-510水平回风上山处开始做打上山的准备工作，包括检查通风照明、检查风管接头、检查上迎头人行爬梯等。下午4时左右，浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部中班安全员曾**到-550水平至-510水平回风上山处进行安全检查，确认了部分作业前隐患排查情况，并告知李*峰、王*太注意作业安全，完成通风后，李*峰、王*太带着气体监测仪到回风上山掘进工作面开始处理顶板浮石。下午4时30分左右，李*洲到达-550水平至-510水平回风上山处，等待李*峰、王*太完成浮石处理工作。下午7时左右，李*峰、王*太完成浮石处理工作，李*峰让李*洲把风钻（重量约94斤）背到回风上山掘进工作面，于是李*洲用手把风钻扛在右肩上（未将工具束紧在身上），左手扶着人行梯进行攀爬，李*洲顺人行爬梯爬了约20米时，不慎踩空，顺人行爬梯滚落至-550水平回风上山巷道底部，李*峰、王*太立即从回风上山掘进工作面下行至-550回风上山巷道底部进行查看，他们发现李*洲歪倒在巷道一侧，李*洲当时无明显外伤、未出血、有意识，王*太电话通知叶**有人受伤后，跟李*峰一起搀扶着李*洲升井，升井后，叶**已安排好车辆，叶**、李*峰、王*太一起把李*洲送往桓台县中医院。晚上8时30分左右，到达桓台县中医院，医院对李*洲进行全力抢救。晚上10时40分左右，医院宣布李*洲经抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部启动应急预案，对伤者进行抢救，伤者被送至地表后，立即被送往桓台县中医院救治，医院宣布受伤人员抢救无效死亡后，浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部向淄博金地矿业有限公司报告了事故基本情况，淄博金地矿业有限公司按照程序向有关部门报告了事故基本情况。

高新区管委会接到事故报告后，迅速成立工作组，并做好家属安抚和善后工作，8月23日，善后处理结束。

三、事故造成的人员伤亡

事故共造成1人死亡。李*洲，男性，46岁，身份证号：***，山东省淄博市高青县花沟镇后陈村人，浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部凿岩工。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故的直接原因

李*洲违反凿岩工岗位安全操作规程，在携带风钻爬人行梯时未将风钻束紧在身上，不慎踩空滚落发生事故，是本次事故的直接原因。

（二）事故的间接原因

1. 安全管理混乱。淄博金地矿业有限公司对施工单位安全生产工作纳入统一协调、管理不到位，存在“以包代管”现象，未督促浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部完善规章制度，落实教育培训，加强作业现场安全管理，及时消除违章作业的事故隐患；未能按照要求严格落实领导带班下井制度，领导带班下井巡查不严、不细。劳动组织混乱，人员上下井管理不严，存在人员实际未升井但在升井记录确认签字问题。

2. 安全教育培训流于形式。对从业人员安全教育培训不到位，对从业人员安全技术交底不全面，安全警示教育不到位，导致从业人员安全意识淡薄、违章作业。

3. 隐患排查治理工作不到位。安全管理人员、从业人员未按照要求开展隐患排查治理工作，对作业现场安全检查不细致、不全面，未能及时发现、整改安全隐患。

4. 未按照规定设置安全设施。安全设施的安装不符合国家标准，事故发生地点的爬梯未按照《固定式钢梯及平台安全要求第2部分：钢斜梯》（GB4053.2-2009）设置；作业高度超过7米未设置安全网。

5. 施工工艺落后。事故发生地点为大角度天井掘进，未采用反井钻机施工，而是人工采用YT28型风动凿岩机进行湿式凿岩，装药爆破，采用电动铲运机装岩，电机车牵引矿车运输的落后施工工艺。

（三）事故性质

经调查认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）有关党员干部

对有关人员的党纪处分，由纪检监察工委提出。

（二）因在事故中死亡，免予追究责任人员

李*洲，浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部凿岩工，安全意识不强，违反凿岩工岗位安全操作规程，在携带风钻爬人行梯时未将风钻束紧在身上，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，免予追究其责任。

（三）行政处罚建议

1. 淄博金地矿业有限公司，安全生产责任制落实不到位，现场安全管理不到位，进行安全技术交底不到位，外包施工管理不到位。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定处以69万元的罚款。

2. 浙江宝树建设有限公司，驻淄博金地矿业有限公司项目部全员安全生产责任制落实不到位，领导带班制度落实不到位，隐患排查治理流于形式，劳动组织混乱，未按照国家标准安装使用相关安全设施。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定处以69万元的罚款。

3. 边**，淄博金地矿业有限公司矿长，未尽到主要负责人安全生产管理职责，安全生产责任制落实不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，日常安全生产管理工作流于形式，责任心不强，对事故发生负有领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定处以2023年年收入40%的罚款。

4. 王*农，中共党员，淄博金地矿业有限公司法定代表人，对本单位安全生产工作监管、督导不力，协助矿长管理安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定处以2023年年收入40%的罚款。

5. 荆**，中共党员，淄博金地矿业有限公司安全总监，履行安全生产管理职责不到位，组织带领安全管理机构开展工作不到位，督促现场安全管理工作不到位，对事故发生负有重要责任。建议依据《山东省安全生产条例》第七十四条之规定暂停其与安全生产有关的资格，并处以2023年年收入29%的罚款。

6. 孙**，中共党员，淄博金地矿业有限公司总工程师，组织编写《-550水平至-510水平回风天井掘进工作面作业规程》不规范，安全技术交底不全面，落实领导带班制度不到位，对事故发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定处以2023年年收入29%的罚款。

7. 赵**，浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部项目经理，履行主要负责人安全生产管理职责不到位，组织本单位安全检查不到位，执行领导带班制度不到位，对事故发生负有领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定处以2023年年收入40%的罚款。

8. 叶**，浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部通风工程师，履行安全生产管理职责不到位，执行领导带班制度不到位，带班安全巡查不到位，人员管理混乱，隐患排查治理不到位，安全意识淡薄，对事故发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定处以2023年年收入29%的罚款。

9. 林**，浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部安全科长，安全生产管理人员职责落实不到位，协助本单位主要负责人履行安全生产职责不到位，对相关安全设施的设置标准了解不清，检查本单位安全生产工作不到位，对事故发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定暂停其与安全生产有关的资格，并处以2023年年收入29%的罚款。

10. 王*，中共党员，淄博金地矿业有限公司采矿副总工，落实领导带班制度不到位，安全巡查不到位，对事故发生负有重要责任。责令淄博金地矿业有限公司依据有关规定对其做出严肃处理，并将处理结果报高新区应急管理中心备案。

11. 王*辉，淄博金地矿业有限公司安全科长，落实安全生产管理职责不到位，现场监督检查不到位，未对现场作业地点全面、仔细排查及时发现安全隐患，对事故发生负有重要责任。责令淄博金地矿业有限公司依据有关规定对其做出严肃处理，并将处理结果报高新区应急管理中心备案。

12. 曾**，浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部安全生产管理人员，安全责任意识不强，落实安全生产管理职责不到位，未按照《作业岗位风险管控和排查表》如实逐项进行检查确认，开展安全检查流于形式，隐患排查不到位，未能及时发现、消除作业现场安全隐患，对事故发生负有重要责任。责令浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部依据有关规定对其做出严肃处理，并将处理结果报高新区应急管理中心备案。

13. 浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部凿岩工李*峰、王*太，开展隐患排查工作不到位，安全生产意识淡薄，未按照安全操作规程要求悬挂安全网，在工作中习惯性违章，对事故发生负有重要责任。责令浙江宝树建设有限公司驻淄博金地矿业有限公司项目部依据有关规定对其做出严肃处理，并将处理结果报高新区应急管理中心备案。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各部门、单位要认真吸取事故教训，举一反三，加强安全生产管理工作，认真落实各项安全防范措施，解决好安全生产薄弱环节和突出问题，减少事故发生。要全面深入系统学习习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，全面贯彻新发展理念，强化红线意识和底线思维，牢牢守住安全生产底线，坚持人民至上、生命至上，履行好安全监管责任，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处。

（二）各相关部门、单位要认真落实《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》（厅字〔2023〕21号）、国务院安全生产委员会《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》（安委〔2024〕1号）和省、市、高新区印发的《非煤矿山安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026年）》等部署要求。明确责任分工，细化工作措施，清单化推进治本攻坚三年行动35项重点任务91条措施落地落实。监督矿山企业补足补齐安全生产工作中短板弱项，推动安全生产治理模式向事前预防转型。持续做好监管保障能力建设和监管提质增效行动，全面落实非煤矿山事前事中事后全链条监管责任，推动安全监管规范化和三级联动一体化建设。常态化打击矿山领域违法违规行为，全力推动解决高新区非煤矿山安全生产工作红线意识不强、基层基础薄弱、落实不严不细等基础性根源性问题。

（三）各企业单位要严格落实安全生产主体责任，持续推进非煤矿山企业安全标准化建设、双重预防体系常态化运行。要全面落实全员安全生产责任制，细化完善主要负责人、技术人员、管理人员、一线职工等全岗位的风险管控和隐患排查责任体系，加强隐患排查治理，严格现场管理。要进一步强化安全生产教育培训效果，要制定切实可行的培训计划和与岗位匹配的培训内容、岗位试题库和实操考核标准，培训计划和考试题库要充分体现精准性、适应性和科学性。让每一位一线员工都能做到应知应会，发现并及时消除作业现场存在的动态隐患，并自觉遵章作业，杜绝“三违”现象，切实提升员工安全意识和安全技能。要全面自查审查企业自身的施工工艺流程，对于施工工艺落后、危险性大、劳动强度大和劳动密集性高的施工工艺，要不断推进施工工艺改进淘汰进程；要加快推进“四化”建设，通过“机械化换人、自动化减人、智能化无人”全面提升矿山企业本质安全水平。要严格落实发包单位主体责任和承包单位首要责任，建立统一协调的安全管理机制，将承包单位项目部纳入本单位的安全管理体系并严格执行，严禁“以包代管、包而不管”。要紧盯企业重点岗位和关键生产环节，坚决落实管理上、技术上、工程上的治理措施，切实做到防风险、除隐患、遏事故。