淄博高新技术产业开发区管理委员会关于山东金召矿业有限公司“3·20”一般冒顶片帮事故调查报告的批复

淄博高新技术产业开发区管理委员会

关于山东金召矿业有限公司“3·20”一般冒顶片帮事故调查报告的批复

 

纪检监察工委、组织人事部、高新区公安分局、应急管理中心、淄博高端装备及现代服务业产业园管理中心，事故发生单位：

      山东金召矿业有限公司“3·20”一般冒顶片帮事故调查组报送的《山东金召矿业有限公司“3·20”一般冒顶片帮事故调查报告》已经管委会研究，同意提出的事故责任认定、处理建议及防范措施。现批复给你们，请按照法定程序，对事故责任单位和人员依法作出处理，处理结果向社会公布。

 

               淄博高新技术产业开发区管理委员会 

2024年4月29日 

 

 

山东金召矿业有限公司

“3·20”一般冒顶片帮事故调查报告

 

2024年3月20日11时40分左右，位于淄博高新区山东金召矿业有限公司-416m823区，在进行“敲帮问顶”的过程中发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失110余万元。

事故发生后，高新区管委会成立了由管委会分管领导任组长，组织人事部、高新区公安分局、应急管理中心和淄博高端装备及现代服务业产业园管理中心等相关单位人员组成的事故调查组对事故进行调查，国家矿山安全监察局山东局派人参与指导监督事故调查。 

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明事故经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定事故性质，提出处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

山东金召矿业有限公司成立于2017年9月6日，位于山东省淄博市临淄区凤凰镇北金村北，法定代表人宁*，营业期限2017年9月6日至长期，注册资金人民币叁仟万元整，企业的经营范围为：开采铁矿石；普通货运；铁矿石、铁精粉、铜精粉、钴精粉的生产、销售；钢铁产品的销售；机械设备及备件制造、销售；货物进出口（法律、行政法规禁止经营的项目除外，法律、行政法规限制经营的项目要取得许可后经营）；劳务服务（不含劳务派遣及对外劳务合作）；采矿、地质、选矿、设备管理维护、设备维修技术服务；固体矿产勘查；勘查工程施工，工程测量；矿业工程设计、咨询、施工、承包；工业与民用建筑工程施工；机电设备安装、维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

该矿《采矿许可证》由山东省自然资源厅颁发，证号为：C370000************9787，有效期为2019年8月28日至2032年8月28日。该矿《安全生产许可证》由山东省应急管理厅颁发，证号为：（鲁）FM安许证字[2023]00-0***，有效期为2023年3月7日至2026年3月6日。该矿《企业法人营业执照》由临淄区工商行政管理局颁发，统一社会信用代码为：91370305********90。

该矿经理程*（主要负责人）持有淄博市应急管理局颁发的主要负责人资格证书，证号为：370923********1973，有效期为：2023-04-14至2026-04-13。

该矿安全总监靖**持有淄博市应急管理局颁发的安全管理人员资格证书，证号为：372330********5159，有效期为：2021-09-17至2024-09-16。

该矿证照齐全，合法有效。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2024年3月20日上午7时20分左右，该矿采掘车间措施工张*（死者，为山东金召矿业有限公司正式职工）、李**到达采掘车间会议室参加晨会，晨会由车间副主任王*、王**主持，值班工长田**进行上班点名考勤、带头宣誓，王**安排当班工作任务及安全注意事项，王*宣读公司级晨会内容及安全注意事项，田**宣读王**制定的工作计划及“敲帮问顶”等相关的安全注意事项，并安排张*、李**到-416m823区配合电工信**（班长）、马**移动配电盘，负责打扫-416m823区的周边卫生。8时50分左右，张*、李**先后到达-416m823区，9时45左右，电工信**、马**到达-416m823区，信**强调工作内容与照明、敲帮问顶等注意事项后四人开始工作。9时55分，安全科长李**到-416m823区进行检查，看到张*和马**在4#出矿进路做移配电盘的准备工作，李**现场对张**叮嘱使用电动工具安全注意事项，并强调其不能从事电工作业。随后，李**到3#出矿进路对局部通风设施进行检查，10时左右，李**从3#出矿进路离开了-416m823区，到下一处作业地点进行检查。10时10分左右，采掘车间主任吴**按照当天工作分工巡检至-416m823区，看到张*、李**、信**、马**在进行移配电盘的准备工作。吴**对张*等人正在工作的地点进行了检查，叮嘱移配电盘的安全注意事项。随后吴**叫上张*一起对-416m823区进行安全排查，排查至1#出矿进路（事故发生区域）时，发现该区域一处顶板比较突兀，吴**认为该处有危险性，需要采取锚杆支护措施增强稳定性，就让张*对该处顶板进行标识，并嘱咐张*作业时随时对该区域的顶板和两帮严密关注，支护措施未施工前禁止在标识处下方通过或行走，然后，吴**到下一个工作地点进行排查。11时25分左右，张*和李**按照分工铺设从新设配电盘到1#出矿进路的照明线路，在整理照明线过程中，张*离开了现场，李**独自继续整理电线。11时35分左右，李**听到石头掉落的声音，回头看张*，并询问怎么回事，张*回答“敲帮问顶”时掉落了一块石头，李**发现张*面前有一直径30cm左右的石头，这时张**安排李**帮忙打照明，协助其对石头掉落位置的顶板进行“敲帮问顶”，李**按照张**要求站在距离张**左后方约1.5米的位置，对张*左前方头顶的顶板进行照明，张*用大顶板撬（2米长）进行“敲帮问顶”，刚敲击了一下，顶板突然冒落〔冒落体约2.5m×1.6m×1.4m（长*宽*厚）〕，张*躲闪不及，被掉落的石块砸倒，李**立即呼喊周边作业的信**等人对张*进行救援，信**立即将事故情况向车间主任吴**进行汇报，吴**立即组织附近人员到-416m823区进行救援，并将情况向安全总监靖**进行汇报，安全总监靖**根据吴**汇报情况向主要负责人程*进行汇报，程*指示靖**下井参加救援并启动应急预案，同时安排人员拨打了“120”急救电话。事故发生后约五分钟，救援人员带着担架到达现场，12时10分张*被送至地表，由已经赶到的“120”救护车送至淄博市中心医院（西院区）抢救。经全力抢救后，13时14分左右，医院宣布张*因外伤导致多发伤，经抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，山东金召矿业有限公司启动应急预案，拨打120急救电话，成立现场施救小组，对伤者进行抢救，伤者被送至地表后，立即被等候的救护车送往淄博市中心医院（西院区）救治，并向有关部门报告事故基本情况。高新区管委会接到事故报告后，迅速成立工作组，并做好家属安抚和善后工作。

三、事故造成的人员伤亡

事故共造成1人死亡。张*，男性，53岁，身份证号370321********3014，山东省淄博市桓台县田庄镇牛旺村人，山东金召矿业有限公司采掘车间措施工。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故的直接原因

张*在整理照明线时，擅自进入顶板突兀标识处附近，对标识处区域顶板进行“敲帮问顶”，导致“倒三角”结构体突然冒落发生事故，是本次事故的直接原因。

（二）事故的间接原因

1.山东金召矿业有限公司，安全生产责任制落实不到位，开展矿山隐蔽致灾因素普查治理工作不到位，双重预防机制流于形式，围岩破碎、顶板离层等风险辨识不到位，对顶板分级管理定级不精准，现场安全管理不到位，安全培训和教育不到位，现场管理人员和职工安全技能不足，职工遵章作业安全意识不强，是造成事故发生的主要原因。

2.山东金召矿业有限公司主要负责人程*，未尽到主要负责人安全生产管理职责，安全生产责任制落实不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，是造成本次事故发生的重要原因。

3.山东金召矿业有限公司安全总监靖**，落实安全生产管理职责不严、不细，组织带领安全管理机构开展工作不到位，督促现场安全管理工作不到位，是造成本次事故的重要原因。

4.山东金召矿业有限公司安全科科长李**，现场监督检查不到位，未对现场作业地点全面、仔细排查及时发现安全隐患，是造成本次事故发生的重要原因。

5.山东金召矿业有限公司采掘车间主任吴**，对现场顶板的风险隐患认识不足，未能准确辨识事故发生地点顶板安全隐患等级，对发现的安全隐患只采取了口头告知，未采取可靠有效的管控措施，是造成本次事故发生的重要原因。

（三）事故性质

经调查认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）有关党员干部和单位

对有关人员的党纪处分，由纪检监察工委提出。

（二）因在事故中死亡，免予追究责任人员

张*，山东金召矿业有限公司采掘车间措施工，安全意识不足，违反车间管理人员要求，擅自进入顶板突兀标识处附近，对标识处区域顶板进行“敲帮问顶”，导致“倒三角”结构体突然冒落发生事故，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，免予追究其责任。

（三）行政处罚建议

1.山东金召矿业有限公司，安全生产责任制落实不到位，安全风险辨识、管控工作不到位，现场安全管理不到位。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定处以89万元的罚款。

2.程*，中共党员，山东金召矿业有限公司主要负责人，未尽到主要负责人安全生产管理职责，安全生产责任制落实不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定处以2023年年收入40%的罚款。

3.靖**，中共党员，山东金召矿业有限公司安全总监。落实安全生产管理职责不严、不细，组织带领安全管理机构开展工作不到位，督促现场安全管理工作不到位，对事故发生负有领导责任。建议依据《山东省安全生产条例》第七十四条之规定暂停其与安全生产有关的资格，并处以2023年年收入29%的罚款。

4.李**，中共党员，山东金召矿业有限公司安全科科长。现场监督检查不到位，未对现场作业地点全面、仔细排查及时发现安全隐患，是造成本次事故发生的重要原因，应对本次事故负重要责任。责令山东金召矿业有限公司依据有关规定对其做出严肃处理，并将处理结果报高新区应急管理中心备案。

5.吴**，中共党员，山东金召矿业有限公司采掘车间主任。对现场地质构造变化造成的风险隐患认识不足，未能准确辨识事故发生地点顶板安全隐患等级，对发现的安全隐患采取的管控措施不到位，是造成本次事故发生的重要原因，应对本次事故负重要责任，责令山东金召矿业有限公司依据有关规定对其做出严肃处理，并将处理结果报高新区应急管理中心备案。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各部门、单位要认真吸取事故教训，举一反三，加强安全生产管理工作；强化红线意识和底线思维，牢固树立安全发展理念，牢牢守住安全生产底线，坚持人民至上、生命至上，切实履行好安全监管责任，认真落实各项安全防范措施，解决好安全生产薄弱环节和突出问题，减少事故发生。

（二）各相关部门、单位要认真落实省、市、高新区《非煤矿山安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026年）》等部署要求，强化企业安全生产主体责任落实量化提升，精准培训提高全员安全素养，健全完善全链条生产技术管理体系，切实提高隐蔽致灾因素普查治理质量，常态化实施重大事故隐患排查治理，持续提高现场应急处置能力，以“三化建设”助力本质安全，确保高新区安全形势稳定。

（三）各企业单位要认真落实安全生产主体责任，严格落实操作规程，严格执行“敲帮问顶”，必须坚持先检查、后作业，要严格落实采掘作业“一工程一设计一措施”，制定可靠有效的专项安全技术措施。严格顶板分级管理，科学、准确划分顶板等级，加强采掘工程隐蔽致灾因素普查治理工作。严格落实隐患排查制度，全面实施有效的安全防范措施，加强全员培训质量和培训效果，让每一位一线员工都能做到应知应会，发现并及时消除作业现场存在的动态隐患，并自觉遵章作业，杜绝“三违”现象，加强对作业现场的安全管理。