淄博高新技术产业开发区管理委员会关于山东胜利钢管有限公司“11·4”一般机械伤害事故调查报告的批复

淄博高新技术产业开发区管理委员会

关于山东胜利钢管有限公司“11·4”一般机械伤害事故调查报告的批复

 

组织人事部、工业信息化和商务局、高新区公安分局、应急管理中心、中埠镇、事故发生单位：

山东胜利钢管有限公司“11·4”机械伤害事故调查组报送的《山东胜利钢管有限公司“11·4”一般机械伤害事故调查报告》已经管委会研究，同意提出的事故责任认定、处理建议及防范措施。现批复给你们，请按照法定程序，对事故责任单位和人员依法作出处理，处理结果向社会公布。

 

 淄博高新技术产业开发区管理委员会     

2023年1月4日         

（此件公开发布）

 

山东胜利钢管有限公司“11·4”一般机械伤害事故调查报告

 

2022年11月4日5时57分左右，位于淄博先创区山东胜利钢管有限公司院内的二分厂（二车间）喷涂操作岗位，在进行翻运钢管操作过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失120余万元。

事故发生后，高新区管委会成立了由管委会分管领导任组长，组织人事部、工业信息化和商务局、高新区公安分局、应急管理中心和中埠镇等相关单位人员组成的事故调查组对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明事故经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定事故性质，提出处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

山东胜利钢管有限公司成立于2005年04月29日，位于山东省淄博市张店区中埠镇胜利路8号，法定代表人赵增强，营业期限2005年04月29日至，注册资金人民币壹拾壹亿伍仟肆佰万元整，主要经营范围生产、销售、安装各类螺旋焊管、直线焊管（方管、矩形管、圆管）、H型钢、钢板桩、钢构件及其它冷弯开口型钢、金属制品及金属材料、防腐钢管、保温管、输配水设备；金属构件防腐保温；钢管及防腐工程技术咨询服务等。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2022年11月3日19时15分，于彩霞、商仲华和刘爱翠（死者）到二分厂（二车间）上班，精整班长姜松涛召开班前会，强调工作中安全要求、部署当班工作任务，会后刘爱翠（死者）和商仲华先到二分厂（二车间）喷涂岗位接班，于彩霞晚几分钟后赶到喷涂岗位。于彩霞、商仲华和刘爱翠（死者）三人一起先把前一班翻运的钢管进行喷号。晚上22时00分，钢管喷完号后出库完毕，于彩霞、商仲华和刘爱翠（死者）三人一起在外库翻管操作室休息。晚上23时00分，车间通知要出钢管准备翻管，刘爱翠（死者）进入操作平台（外库平台操作室）先操作翻管机翻管，首先把钢管翻到南侧和中间的两个外库平台上，翻完第一批钢管后，于彩霞和商仲华给刚翻完的钢管涂底漆。由于在翻第一批钢管时，刘爱翠（死者）操作翻管机时多次出现操作错误的情况，涂完第一批钢管底漆后，2022年11月4日凌晨1时00分左右车间出第二批钢管时，于彩霞与刘爱翠（死者）互换岗位，于彩霞去外库平台操作室操作翻管机翻管，刘爱翠（死者）和商仲华给钢管涂底漆；在11月4日5时40分左右，南侧和中间外库平台钢管已放满，需要把钢管翻运到北侧外库平台。5时57分左右，于彩霞在操作翻管机把钢管翻到北侧外库平台过程中，突然听到“砰”的一声，于彩霞一听声音与正常工作时的碰管声音不同，于彩霞立即在外库平台操作室喊了一声“刘姐”，没人回应，于彩霞马上从操作室下来，看见刘爱翠（死者）躺在北侧外库平台东边钢管下面，头下面有很多血，于彩霞马上给精整班长姜松涛打电话说刘爱翠受伤了，躺在地上，并让其立即到现场。挂了电话，姜松涛立即赶到现场，并拨打了120急救电话，又给二分厂（二车间）副厂长（副主任）白光明打了电话汇报情况，之后，姜松涛让于彩霞和商仲华找了块布子，姜松涛用布子给刘爱翠（死者）捂着头，过了一会，白光明赶到了事故现场，马上向安全总监吴栋电话汇报事故情况。大约十分钟后救护车赶到事故现场，把刘爱翠（死者）送到淄博世博高新医院抢救。吴栋接到电话后立即通知安全部主任王刚，随后，吴栋和王刚一起赶到医院，在途中王刚向总经理赵增强汇报了事故情况。2022年11月4日8时07分，医院宣布刘爱翠抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，山东胜利钢管有限公司启动应急预案，拨打120急救电话，成立现场施救小组，对伤者进行抢救，医院救护车赶到后，将刘爱翠送到淄博世博高新医院救治，并向有关部门报告。高新区管委会接到事故报告后，迅速成立工作组，并做好家属安抚和善后工作。

三、事故造成的人员伤亡

事故共造成1人死亡。刘爱翠，女性，53岁，身份证号370305********504X，山东省淄博市临淄区凤凰镇北金村人，山东胜利钢管有限公司二分厂（二车间）喷涂工。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故的直接原因

喷涂工刘爱翠违反喷涂岗位安全生产操作规程，进入钢管滚动区间范围内违章作业，新翻滚的钢管与回弹的钢管发生夹击，导致喷涂工刘爱翠受挤压死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故的间接原因

1. 山东胜利钢管有限公司未能严格落实企业主体责任，员工安全意识淡薄，安全生产规章制度和操作规程落实不到位；职工未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

2. 山东胜利钢管有限公司对作业现场安全管理不到位，未对作业现场采取有效的安全防范措施，对违章作业管理不严、不细、不实。

3. 山东胜利钢管有限公司风险管控工作不到位，岗位风险辨识不全，未能全部识别出喷涂岗位作业存在的风险并针对性的制定防范措施。

4. 山东胜利钢管有限公司对设备管理不到位，喷涂岗位操作室视线受阻，北侧平台东边南端看不见，未对钢管滚动区间范围内安装相应的安全防护设施，致使工作人员违规进入钢管滚动区间范围内。 

（三）事故性质

经调查认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员

刘爱翠，山东胜利钢管有限公司二分厂（二车间）喷涂工。安全意识淡薄，违反公司安全管理规定及安全操作规程，违规进入钢管滚动区间范围内，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，免予追究其责任。

（二）行政处罚建议

1. 山东胜利钢管有限公司。未落实企业安全生产主体责任，未采取有效的安全防范措施，未对作业现场实施有效的安全管理，对违章作业管理不严、不细、不实，对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定处以89万元的罚款。

2. 赵增强，山东胜利钢管有限公司法定代表人、主要负责人。履行安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定处以2021年年收入40%的罚款。

3. 吴栋，山东胜利钢管有限公司安全总监。未认真履行安全生产管理职责，现场安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定暂停其安全生产有关的资格，并处以2021年年收入20%的罚款。

4. 山东胜利钢管有限公司要依据有关规定对相关责任人员做出严肃处理，并将处理结果报高新区应急管理中心备案。

5. 责令山东胜利钢管有限公司认真整顿，要严格落实企业安全生产主体责任，严格落实操作规程，严格按照国家和省有关标准、方法对风险点进行定性定量评价，确定风险等级，严格落实隐患排查制度，加强对作业现场的安全管理，举一反三，杜绝“三违”现象，全面实施有效的安全防范措施。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各部门、单位要认真吸取事故教训，举一反三，加强安全生产管理工作；强化红线意识和底线思维，牢固树立安全发展理念，牢牢守住安全生产底线，坚持人民至上、生命至上，切实履行好安全监管责任，认真落实各项安全防范措施，解决好安全生产薄弱环节和突出问题，减少事故发生。

（二）各企业单位要认真落实安全生产主体责任，建立完善安全操作规程并认真组织落实，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，采取有效的安全防范措施，强化作业现场安全管理，细化作业流程，全面提高从业人员的安全意识、责任意识和防范事故的技能，杜绝“三违”现象。组织落实安全生产风险分级管控和事故隐患排查治理措施，检查本单位的安全生产状况，切实做到不安全不生产，生产必安全。

（三）各部门、单位要根据《安全生产工作任务分工》《关于印发〈淄博高新区安全生产监管职责和范围〉的通知》，认真履行监管责任，健全安全生产监管机制，深入开展“三违”安全检查活动，及时发现和消除各类隐患，特别是将“风险分级管控”运行与企业自身的安全管理体系有机融合起来，确保高新区安全形势持续稳定。

           

附件：山东胜利钢管有限公司“11·4”机械伤害事故调查组成员名单

 

附件：