淄博大有橡胶有限公司

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6.11吊车倾覆事故调查报告

 

2017年6月11日10时10分左右，位于淄博高新区的淄博大有橡胶有限公司院内发生一起吊车倾覆事故，造成1人死亡，直接经济损失95万元。

事故发生后，高新区管委会成立了由管委会分管领导任组长，监察局、组织人事部、经济发展局、高新区公安分局、高新区质监分局、高新区宝山生态科技园区和安监局等相关人员组成的事故调查组，并邀请高新区检察院派员参加，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，特别邀请了山东省特种设备检验研究院淄博分院有关专家对吊车倾覆进行技术原因分析，通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：   

一、事故发生单位概况

（一）建设单位概况

淄博大有橡胶有限公司成立于2004年8月，位于淄博高新区宝山生态科技园区街子村，占地12600平方米,主要生产轮胎、胶管等橡胶制品。2015年9月，公司因效益不好破产，并拆除设备、遣散工人至今，只是保留公司名称。原南生产车间用来放置公司拆除下来的闲置设备，北车间于2017年5月租赁给个人当仓库使用。

（二）施工单位概况

淄博华泰机械施工有限公司，位于桓台县索镇镇张北路31号，成立于2002年11月，注册资金3000万元，主要从事吊装工程、起重搬运、设备租赁等工程服务等业务工作，公司现有员工25人。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2015年9月，淄博大有橡胶有限公司法人张玉泽租用了张店区南定镇崔军村一处仓库存放硫化机等设备，2017年5月下旬租赁到期，需把仓库内所存放的设备运输到淄博大有橡胶有限公司院内。2017年6月3日，张玉泽安排公司员工郑磊与淄博华泰机械施工有限公司法人、总经理朱华文联系，朱华文随即让公司设备部经理周长旭与郑磊商谈租赁该公司吊车吊装设备业务。6月4日下午1点，周长旭赶到南定镇张玉泽所租赁仓库处进行了实地查看，郑磊告知周长旭其中最重的设备硫化机重量大概30吨左右，双方并口头商议吊车租赁费用每天3500元。

6月9日周长旭安排赵文广（死者）一人（2017年3月25日应聘淄博华泰机械施工有限公司司机）开着车号鲁C96361的100吨汽车吊车在南定镇张玉泽租赁仓库内作业两天，把硫化机等设备吊装到运输车辆上。6月10日下午运到高新区淄博大有橡胶有限公司院内。6月11日上午9点30分左右吊车司机赵文广（死者）把设备通过破拆的房顶吊装进淄博大有橡胶有限公司南仓库内，10时10分，在吊装硫化机举高过房顶由南向东转动快接近指定方位时，吊车突然向东歪倒，吊车操作室与南车间西墙挤压在一起，司机赵文广（死者）来不及逃脱，被变形的操作室挤压住，现场人员程广随即拨打120、119报警电话。10时14分淄博消防指挥中心接到报警，立即指派高新区消防大队出警救援，消防队迅速赶到现场，用破拆工具将赵文广救出，随后120急救人员立即对赵文广进行现场抢救，半小时后因受伤过重抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即拨打“120、119”急救电话。高新区管委会主要领导、宝山生态科技园区主要领导、安监局等负责同志第一时间赶到现场，迅速组成工作组，积极救援，并做好家属安抚和善后工作。

三、事故发生的原因和事故性质

山东省特种设备检验研究院淄博分院专家经过现场勘验、测量、模拟后得出的吊车倾覆技术原因分析结果：

1、吊装硫化机的主臂长度28米，吊车操作室与硫化机在仓库内的放置点直线距离13.1米，汽车起重机说明书提供的额定起重表中对应的额定起重量为13.9吨，而实际起吊荷载为30吨，超过额定起重量的115.8%，汽车起重机因严重超载发生倾覆。

2、判定事故汽车起重机的超载限制器在发生倾覆时未起到限制荷载的作用。

（一）直接原因

吊车在吊装硫化机时，超重倾覆，吊车操作室与南车间西墙挤压在一起，司机赵文广（死者）来不及逃脱，被变形的操作室挤压是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、淄博华泰机械施工有限公司司机赵文广（死者）对起吊的物品没能正确的做出研判，违章冒险作业（汽车起重机操作室内的电脑通过传感器会实时显示吊装高度、角度、重量，如果超出范围电脑会自动报警）。

2、淄博华泰机械施工有限公司未落实企业安全生产主体责任，对员工安全教育只是开会或口头要求，安全教育培训不到位。

3、淄博华泰机械施工有限公司安排新上岗司机赵文广（死者）个人独立操作吊装工作，安全管理不到位，作业监护不到位。

4、淄博华泰机械施工有限公司，安全生产管理制度不落实，未与被施工单位签订安全协议。

5、淄博大有橡胶有限公司未与外来施工单位签订安全协议；未对吊装作业现场实施有效的监督管理。

（三）事故性质

经调查认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及责任人的处理建议 

1．淄博华泰机械施工有限公司未落实企业安全生产主体责任，对员工安全教育培训不到位，安全管理不到位。对事故发生负有主要责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定处以30万元的罚款。

2．淄博大有橡胶有限公司未与外来施工单位签订安全协议，未对吊装作业现场实施有效的监督管理，对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定应当进行处罚，但淄博大有橡胶有限公司2015年9月已经破产，不再对其进行处罚。

3．朱华文，淄博华泰机械施工有限公司法定代表人，未履行安全管理责任，公司的安全教育流于形式，对事故发生负有主要责任，建议依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定处以2016年年收入30%的罚款。

4．张玉泽，淄博大有橡胶有限公司法定代表人，未将外来施工单位纳入到本单位安全管理，未对现场进行有效的监督管理。对事故发生负有一定责任，建议依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定处以2016年年收入30%的罚款。

五、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）两园一办、各有关部门和企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实属地监管，“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展安全检查活动，全面排查事故隐患，严防各类事故发生。

（二）施工单位要加强工程安全管理。建立完善各项管理制度，强化作业现场管理，定期排查治理事故隐患，严格落实各项规章制度和安全操作规程；加强施工人员安全教育培训，施工人员未经安全培训合格的，不得上岗作业，确保施工安全。

（三）监管部门要根据《淄博市工业领域安全生产监管责任暂行规定》，认真履行监管责任，建立健全安全生产监管机制，深入开展打非治违活动，及时发现和消除各类隐患，确保高新区安全形势稳定好转。

 

 

                                                        淄博大有橡胶有限公司

                                                      “6.11”吊车倾覆事故调查组

                                                           2017年7月14日