山东德惠来装饰瓷板有限公司

山东德惠来装饰瓷板有限公司

“4.1”高处坠落事故调查报告

2017年4月1日10时20分左右，位于淄博高新区的山东德惠来装饰瓷板有限公司窑炉车间烟道改造刷漆时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失106万元。

2017年4月18日，市安监局接到群众举报，山东德惠来装饰瓷板有限公司4月1日发生一起生产安全事故，造成1人死亡，经市安监局初步调查，举报情况属实，按照事故处理权限，移交高新区管委会调查处理。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，高新区管委会于4月19日成立了由管委会分管领导任组长，监察局、组织人事部、经济发展局、高新区公安分局、安监局和宝山生态科技园区等相关人员组成的事故调查组，并邀请高新区检察院派员参加，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡、财产损失和事故迟报情况，认定了事故性质，提出了处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：   

一、事故发生单位概况

（一）建设单位及工程概况

山东德惠来装饰瓷板有限公司成立于2007年9月，注册资金5000万元，现有职工120余人，是专业建筑陶瓷、高档装饰瓷板生产制造企业。

2017年3月15日，该公司将窑炉烟道改造工程发包给山东省显通安装有限公司淄博分公司，双方签订了安装工程施工合同及外来施工单位安全协议。

    （二）施工单位概况

    山东省显通安装有限公司是原山东省肥城市设备安装公司的改制企业，始建于1965年，注册资金6100万元人民币，主要从事机电设备安装工程、化工石油设备管道安装工程、管道工程、锅炉安装工程等业务，法人雷印峰，公司注册地址位于山东省肥城市泰东路008号。

自2014年以来，山东德惠来装饰瓷板有限公司将其部分安装、改造工程项目发包给山东省显通安装有限公司徐志明工程项目部，徐志明为山东德惠来装饰瓷板有限公司窑炉烟道改造工程负责人。

    二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2017年3月15日，山东德惠来装饰瓷板有限公司与山东省显通安装有限公司签订了窑炉烟道改造安装工程施工合同，工程款为人民币5万元整，工程限期2017年3月31日完成。工程于2017年3月30日完工，2017年3月31日山东德惠来装饰瓷板有限公司安排技术人员验收，提出窑炉烟道外部油漆粉刷不到位，要求徐志明工程项目部进行补漆整改。

2017年4月1日8时左右，徐志明赶到山东德惠来装饰瓷板有限公司，因徐志明工程项目部作业人员已经安排到邹平县施工，徐志明私下找到山东德惠来装饰瓷板有限公司职工鲁义学（死者），让鲁义学安排人员进行窑炉烟道外部补漆整改，鲁义学说道“这个活我干就行”，徐志明与鲁义学私下协商支付费用人民币100元整，安排鲁义学完成窑炉烟道外部补漆。

2017年4月1日9时30分左右，鲁义学从瓷板车间北面爬梯处爬到屋顶，步行至窑炉车间屋顶对窑炉烟道外部进行补漆，距离地面高度约5.8米。10时20分左右，鲁义学补漆完成后，步行返回时不慎将铺设的竹板踩翻，身体歪倒砸穿玻璃钢瓦屋顶，坠落在窑炉车间地面上，徐志明听到喊声：“有人掉下来了”，立即从车间北门外面赶到，山东德惠来装饰瓷板有限公司薄板一车间主任王保听到喊声也随即赶到，发现鲁义学躺在地上，面部朝上，右侧面部有血迹，腿部摔伤，处于无意识状态。

（二）事故救援情况

事故发生后，王保驾驶机动车，与徐志明立即将鲁义学送往淄博昌国医院，约23分钟左右到达淄博昌国医院进行抢救，2017年4月1日12时左右，鲁义学经抢救无效死亡。

（三）事故瞒报情况

    事故发生后，山东德惠来装饰瓷板有限公司相关负责人，在确认鲁义学死亡后，即通知该公司相关人员安排善后工作，因该公司忙于接待死者家属及处理善后事宜，未按规定时限向安监部门和有关部门报告事故情况，构成瞒报。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。

1．鲁义学，山东淄博高新区曹三村村民，男性，56岁，山东德惠来装饰瓷板有限公司薄板一车间职工。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失106万元，其中丧葬费、赔偿费、供养亲属抚恤金103万元，抢救费、医疗费及因事故原因产生的其他费用3万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

    山东德惠来装饰瓷板有限公司鲁义学在窑炉车间屋顶进行高处作业，步行返回时不慎将铺设的竹板踩翻，身体歪倒砸穿玻璃钢瓦屋顶，坠落在窑炉车间地面上，导致高处坠落死亡，是造成此次事故的直接原因。

1. 间接原因

       1．山东德惠来装饰瓷板有限公司未落实安全管理主体责任，对外包项目部安全监督管理不到位，是导致事故发生的间接原因之一。

       2．山东省显通安装有限公司项目负责人徐志明私自安排非本公司员工进行作业，安全监督检查不到位，是导致事故发生的间接原因之一。

       （三）事故性质

   经调查认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

1. 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

   1．山东德惠来装饰瓷板有限公司。未认真落实企业主体责任，发生死亡1人的生产安全事故并未在规定时限上报事故情况，构成瞒报。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定处以100万元的罚款。

   2．徐志明，山东省显通安装有限公司项目部负责人。私自安排非本公司员工进行作业，安全监督检查不到位，事故发生后未按规定时限向安监部门和有关部门报告事故情况，构成瞒报，对事故的发生负有主要责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定处以2016年年收入60%的罚款。

   3．马明，山东德惠来装饰瓷板有限公司主要负责人。未依法履行安全生产管理职责，事故发生后未按规定时限向安监部门和有关部门报告事故情况，构成瞒报，对事故的发生负有重要责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定处以2016年年收入60%的罚款。

   4．山东德惠来装饰瓷板有限公司。未落实安全管理主体责任，对外包项目部安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定处以20万元的罚款。

       六、事故防范和整改措施

   为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

   （一）各企业单位要加强外包工程安全管理，认真组织学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，提高依法生产经营意识，坚决杜绝迟报、谎报、瞒报事故现象。

（二）各施工单位要加强工程安全管理。严禁出借资质、超范围承揽工程，严禁违法转包、分包工程；建立完善各项管理制度，强化作业现场管理，定期排查治理事故隐患，严格落实各项规章制度和安全操作规程；加强施工人员安全教育培训，施工人员未经安全培训的，不得上岗作业，确保施工安全。

（三）各监管部门要根据《淄博市工业领域安全生产监管责任暂行规定》，认真履行监管责任，建立健全安全生产监管机制，深入开展打非治违活动，及时发现和消除各类隐患，严格落实严厉追责的打击措施，进一步规范高新区安全生产秩序。

                                                                                                                                               山东德惠来装饰瓷板有限公司

                                                                                                                                                 “4.1”高处坠落事故调查组

                                                                                                                                                              2017年6月2日