淄博高新区山东一诺威聚氨酯股份有限公司“12.20”窒息事故调查报告

 2016年12月20日14时40分左右，位于淄博高新区的山东一诺威聚氨酯股份有限公司在年产6万吨聚氨酯预聚体技扩12万吨聚氨酯预聚体项目清洗储罐时，发生一起受限空间氮气窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失185万元。

事故发生后，高新区管委会成立了由管委会分管领导任组长，监察局、组织人事部、经济发展局、高新区公安分局、淄博保税物流园区管委会和安监局等相关人员组成的事故调查组，并邀请高新区检察院派员参加，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：    

一、事故发生单位概况

（一）建设单位及工程概况

山东一诺威聚氨酯股份有限公司成立于2003年10月，注册资金4000万元，现有职工325人，是专业聚氨酯原料PO、EO下游衍生物生产制造商。

2016年6月20日，该公司年产6万吨聚氨酯预聚体技扩12万吨聚氨酯预聚体项目通过备案。2016年11月，该公司将铺装材料扩产车间北门东侧的原料罐安装工程发包给山东华显安装建设有限公司淄博分公司，原料罐是由淄博开发区化工设备厂生产制造的卧式储罐，直径2米半，长5米，32立方米，罐顶有直径0.6米的圆形人孔。

 （二）施工单位概况

山东华显安装建设有限公司淄博分公司成立于2011年，法人代表王波，公司位于张店区昌国路西首（张店农村商业银行迎宾路支行西院五楼），主要从事机电设备安装工程施工、机械设备安装等业务。

自2014年以来，荣东刚（高新区北岭村支部委员）以山东华显安装建设有限公司淄博分公司第三项目部负责人的名义对外承揽设备安装施工业务，其父亲荣敦照负责组织现场施工及管理工作。

    二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2016年12月20日14时10分左右，承包山东一诺威聚氨酯股份有限公司设备施工安装业务的北岭村村民荣东刚的父亲荣敦照安排外来务工人员巩兴水，随同山东一诺威聚氨酯股份有限公司技术部经理助理李国鹏去铺装材料扩产车间北门东侧的原料罐清除罐内壁污垢。李国鹏与巩兴水来到作业现场爬到原料罐顶后，由李国鹏打开罐顶人孔，巩兴水下去后，李国鹏即从罐顶下来到罐北侧与公司项目部刘强说话，大约半小时后，14时40分左右，李国鹏上到罐顶人孔处查看巩兴水清理进度时，发现巩兴水倒在罐内，头歪向一侧，立即向在罐东侧正在查看罐体保温施工情况的公司施工员郑良浦喊道：“快来，里面的那个人头歪了”，待施工员郑良浦爬到罐顶时，李国鹏已从罐顶人孔进入罐中，郑良浦从罐顶人孔向罐内看去，发现李国鹏侧躺在罐底，呈现昏迷状态一动不动，郑良浦没有贸然下罐，而是把在储罐北面正在浇筑施工的孟子涵叫来帮忙，郑良浦找来绳子系到自己身上后对孟子涵说下罐看看什么情况，如果感觉不对，就赶紧把他拉上来，郑良浦顺着罐内梯子往下，头部刚到罐口处即感到头部发晕，浑身无力，于是立即叫孟子涵把自己拉了上去。郑良浦上到罐顶后，马上叫正好路过扩产车间北门的生产部动力工段工段长沙鲁宁通知公司安全办的李栋带上正压式呼吸器赶到现场救援，自己拨打了120急救电话请求救援，接到救援电话的公司安全办负责人李栋带着两套呼吸器赶到现场，生产部动力工段工段长沙鲁宁随即穿戴好呼吸器，身上系上安全绳下到罐底，发现李国鹏倒在罐底南侧，巩兴水倒在罐底北侧，沙鲁宁先将安全绳系到巩兴水腋下将其拉出罐体后，又将李国鹏拉出罐体，放到原料储罐北侧空地上作胸压急救。此前与安全办负责人李栋一同赶到现场的公司卸车员霰成林跑到连接储罐的氮气阀门处检查阀门，发现连接储罐的南、北两个氮气阀门都在开启状态，随即关闭氮气阀门，压力表指针显示为零，此时氮气管内已无压力，这时，120急救车已赶到现场，将李国鹏、巩兴水拉至齐鲁医院抢救，后两人经抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即拨打“120”急救电话。市委副书记、市长周连华立即作出指示，副市长杨洪涛多次调度事故情况；高新区管委会主要领导、淄博保税物流园区管委会主要领导、市安监局、高新区安监局等负责同志第一时间赶到现场，迅速组成工作组，组织调查处理事故，并做好事故调查及家属安抚和善后工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成2人死亡。

1．巩兴水，山东泰安市新泰市人，男性，55岁，山东华显安装建设有限公司淄博分公司第三项目部外来务工人员。

2．李国鹏，山东潍坊市安丘市人，男性，30岁，郑州大学应用化学专业研究生毕业，山东一诺威聚氨酯股份有限公司技术部经理助理。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失185万元，其中丧葬费、赔偿费、供养亲属抚恤金182万元，抢救费、医疗费及因事故原因产生的其他费用3万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

铺装材料扩产车间北门东侧的原料罐氮气阀门未完全关闭，致使窒息性气体（氮气）由连接管道进入原料储罐并达到窒息浓度是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1．山东一诺威聚氨酯股份有限公司未落实安全管理主体责任，对外来施工队伍及安装工程疏于管理。

2．山东一诺威聚氨酯股份有限公司未与外来施工队伍签订安全协议；未将施工单位纳入本单位安全管理；对外来施工队伍的安全管理不到位，作业监护不到位。

3．山东一诺威聚氨酯股份有限公司未执行有限空间作业审批制度，未办理有限空间作业票证且监护措施不到位，未严格遵守有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的规定，未经通风和氧含量检测，即允许外来施工人员贸然进入有限空间作业。

4．山东一诺威聚氨酯股份有限公司有限空间作业现场未配备应急装备，未制定应急救援措施，监护人员李国鹏盲目施救，致使事故后果扩大。

5．山东华显安装建设有限公司淄博分公司违法违规组织施工，安全管理混乱。

6．山东华显安装建设有限公司淄博分公司未对该公司第三项目部施工作业现场实施有效地安全管理。

7．山东华显安装建设有限公司淄博分公司违法组织施工。安装工程项目部未为外来务工人员巩兴水配备防窒息个体防护用品，未对进入有限空间作业的人员实施专项培训，未办理有限空间作业票证进入有限空间作业。

（三）事故性质

经调查认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议  

（一）建议追究刑事责任人员

1．荣敦照，山东华显安装建设有限公司淄博分公司第三项目部施工现场负责人。无工程管理资格证书；未履行安全管理责任；雇佣无资格人员组织施工；未制定施工方案；未为外来务工人员配备劳动防护用品；未对进入有限空间作业的人员实施专项培训。对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关调查处理。

（二）建议问责人员

1．高新区经济发展局经信科副科长程广国。未按照《淄博市工业领域安全生产监管责任暂行规定》及《高新区部门单位安全生产责任制规定》的有关规定，指导工业企业安全生产工作不力，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，给予其行政警告处分。

2．淄博保税物流园区管委会主任关东红。监督检查辖区安全生产工作不力，安全生产属地管理意识不强，对事故发生负有责任。建议高新区安委会约谈淄博保税物流园区管委会主任关东红。

（三）建议行政处罚的单位和人员

1．山东华显安装建设有限公司淄博分公司。出借资质给自然人承揽工程，且未对其实施有效地安全管理；未为从业人员配备劳动防护用品；未组织实施专项教育培训；未执行有限空间作业审批制度，未办理有限空间作业票证进入有限空间作业。对事故发生负有主要责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定处以40万元的罚款。

2．山东一诺威聚氨酯股份有限公司。未落实安全管理主体责任，未与外来施工队伍签订安全协议；未将施工单位纳入本单位安全管理；对外来施工队伍的安全管理制度不健全，安全检查不到位；未执行有限空间作业审批制度，未办理有限空间作业票证且监护措施不到位。对事故发生负有重要责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定处以30万元的罚款。

3．王波，山东华显安装建设有限公司淄博分公司法定代表人。出借资质给无资质的自然人承揽工程；未履行安全管理责任；未制定施工方案；未进行安全教育和技术交底。对事故发生负有主要责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定处以2015年年收入30%的罚款。

4．徐军，山东一诺威聚氨酯股份有限公司法定代表人。未落实安全管理主体责任，未履行建设工程管理责任；未督促人员落实安全管理责任。对事故发生负有主要责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定处以2015年年收入30%的罚款。

5．山东一诺威聚氨酯股份有限公司要依据有关规定对相关人员做出严肃处理,并将处理结果报高新区安监局备案。

（四）建议问责的单位

1．淄博保税物流园区管委会。属地管理责任落实不到位，未将安全生产法律法规和政策规定落到实处，督促指导安全生产工作不力，未督促监管部门落实安全监管责任，未落实安全生产措施。对事故发生负有属地监管责任。建议向高新区管委会作出深刻检查。

2．高新区经济发展局。未按照《淄博市工业领域安全生产监管责任暂行规定》及《高新区部门单位安全生产责任制规定》的有关规定，未建立健全安全生产监管机制，“管行业必须管安全”意识不强，对事故发生负有行业监管责任。建议向高新区管委会作出深刻检查。

3．高新区安监局。未按照《淄博市工业领域安全生产监管责任暂行规定》及《高新区部门单位安全生产责任制规定》，督促指导安全生产工作不到位，履行综合监管责任不力。对事故发生负有综合监管责任。建议向高新区管委会作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）两园一办、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实属地监管，“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展安全检查活动，全面排查事故隐患，严防各类事故发生。

（二）各施工单位要加强工程安全管理。严禁出借资质、超范围承揽工程，严禁违法转包、分包工程；建立完善各项管理制度，强化作业现场管理，定期排查治理事故隐患，严格落实各项规章制度和安全操作规程；加强施工人员安全教育培训，施工人员未经安全培训的，不得上岗作业，确保施工安全。

（三）各监管部门要根据《淄博市工业领域安全生产监管责任暂行规定》，认真履行监管责任，建立健全安全生产监管机制，深入开展打非治违活动，及时发现和消除各类隐患，严格落实严厉追责的打击措施，确保高新区安全生产形势稳定好转。   

 

附件：山东一诺威聚氨酯股份有限公司 “12.20”窒息事故

调查组成员会签表        

  

                      山东一诺威聚氨酯股份有限公司   

                      “12.20”窒息事故调查组

                       2017年4月20日