高新区张桓路高温水“10.13”事故调查报告

  2016年10月13日6时左右，山东广志市政建设工程有限公司在高新区张桓路高温水管线吊装施工过程中，现场1名施工人员突发意外死亡，事故造成直接经济损失65万元。

    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，于10月31日根据高新区管委会的批复意见成立了高新区张桓路高温水“10.13”事故调查组，对该起事故进行了调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术分析，查清了事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者和事故责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

    一、事故单位基本情况

    （一）山东广志市政建设工程有限公司位于张店区人民东路12号，法人代表许康，公司成立于1994年，注册资金2080万元人民币，具有市政公用工程施工总承包贰级资质和压力管道公用管道GB1、GB2、GC2安装资质，主要从事燃气工程、热力工程、自来水工程、机电设备安装工程等。该公司持有山东省住房和城乡建设厅于2013年7月30日颁发的安全生产许可证（许可范围：建筑施工（市政公用），编号：（鲁）JZ安许证字〔2010〕03-0051)。

    （二）淄博热力有限公司是淄博市供热行业骨干企业。目前，公司拥有总资产7.5亿元，主业员工371名，下设 5个供热分公司，1个热网运营分公司，6座供热首站，89座换热站，实现供热面积1020万平方米，供热区域覆盖淄博中心城区。张桓路高温水工程是淄博热力有限公司高新区内高温水管网改造的一部分。该工程于2016年2月19日获得市公用事业管理局批准立项，8月16日取得市规划局建设工程规划许可证，8月30日取得工程施工许可手续。工程招投标由淄博热力有限公司委托山东齐信招标有限公司于2016年4月27日组织公开招标，中标单位为山东广志市政建设工程有限公司。淄博热力有限公司与山东广志市政建设工程有限公司于2016年5月18日签订了张桓路高温水工程施工合同和安全管理协议，明确了双方的安全生产管理及责任。

    二、事故发生经过及救援情况

经调查，2016年10月13日山东广志市政建设工程有限公司在张桓路与政通路交叉口北30米处进行吊装作业施工,现场作业人员为吊车司机张波、吊装指挥人员周庆贺（死者）、张延安、周传后、吊装辅助人员潘桂民。2016年10月13日早四点多上述人员来到施工现场进行钢管吊装下沟作业。张延安在管沟上指挥，周庆贺（死者）在管沟底部南侧,周传后在管沟底部北侧，均佩戴了安全帽。6时左右，在吊装到最后一条钢管时，吊装指挥张延安看到周庆贺（死者）突然捂着胸口靠在沟壁上，导致来不及躲避吊装中的钢管（口径DN800），致使身体受到挤压，倒在沟底。看到这种情况现场工友马上拨打120急救电话。120急救车到达后，经现场诊断确定周庆贺死亡。

 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

    （一）人员伤亡情况

    本次事故造成1人死亡。死者：周庆贺，男，54岁，山东泰安市宁阳县人，为山东广志市政建设工程有限公司施工现场负责人曹恒从大张劳务市场雇佣的劳务人员，身份证号：3709211962********。

    （二）直接经济损失

    本次事故造成直接经济损失65万元，其中丧葬费、赔偿费、供养亲属抚恤金65万元。

四、事故原因及性质

    （一）事故原因

    1、直接原因

    周庆贺（死者）在施工现场钢管吊装过程中，突然捂着胸口靠在沟壁上，来不及躲避吊装中的钢管，致使身体受到钢管挤压致死，是造成此次事故的直接原因。

    2、间接原因

（1）山东广志市政建设工程有限公司未落实安全管理主体责任，对施工人员安全培训不到位、现场监督管理不到位，未将施工人员纳入本单位安全管理，是导致此次事故发生的间接原因之一。

（2）山东广志市政建设工程有限公司施工现场负责人曹恒现场安全监督检查不到位、安全教育培训不到位，施工现场管理混乱，是导致事故发生的间接原因之一。

    （二）事故性质

    事故调查组经过对事故的调查分析，认定高新区张桓路高温水“10.13”事故是一起因施工人员身体突发不适而引起的一般生产安全事故。

    五、对事故责任单位及责任人的处理建议

    （一）山东广志市政建设工程有限公司对承建的张桓路高温水管网工程安全管理责任不明确，现场安全管理不到位，对这次意外事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，对山东广志市政建设工程有限公司处30万元的罚款，并责令其向淄博高新区管委会作出书面检查。

（二）山东广志市政建设工程有限公司法人代表许康、现场负责人曹恒，安全监督管理不到位、安全教育培训不到位，未将施工人员纳入本单位安全管理。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，对山东广志市政建设工程有限公司法人代表许康、施工现场负责人曹恒分别处以2015年度年收入30%的罚款。

    六、事故防范和整改措施

    （一）山东广志市政建设工程有限公司要深刻吸取事故教训，进一步明确安全管理责任，强化现场安全管理，严格执行各项安全操作规程，严格现场安全检查，开展一次反“三违”活动，坚决杜绝违章指挥、违章冒险作业、违反劳动纪律的行为，禁止身体不适人员上岗作业。

    （二）山东广志市政建设工程有限公司要加强对职工的安全培训教育，组织进行一次集中培训，重点提高职工自我防范意识、安全意识，对在安全管理、技术管理、职工安全培训和安全教育方面存在问题进行全面排查整改；要在公司范围内立即开展一次安全隐患大排查大治理活动，建立健全隐患排查治理台账，跟踪落实整改。 

    （三）淄博热力有限公司要深刻吸取教训，对外包工程开展一次全面安全检查，重点检查外包工程的劳务用工、资质条件、安全培训、现场管理、应急管理等内容，建立健全排查治理台账，制定整改措施并跟踪整改落实到位。

 

事故调查组

2017年1月12日