淄博高新区圣海奥斯健康产业基地“11.13”高处坠落事故调查报告

2018年11月13日14时15分左右，位于淄博高新区青龙山路以北、工业路以西的圣海奥斯健康产业基地A-1#厂房施工作业时，发生一起高处坠落事故，造成2人死亡，直接经济损失170万元。

事故发生后，高新区管委会成立了由管委会分管领导任组长，监察局、组织人事部、建设局、高新区公安分局和安监局等相关人员组成的事故调查组，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：    

一、事故发生单位概况

（一）建设单位及工程概况

山东圣海奥斯健康产业投资有限公司成立于2013年8月，法定代表人程万里，注册地址位于淄博高新区宝山路31号，注册资本2亿元，现有员工17人。主要经营范围以自有资金对外投资，保健产品研发、技术服务、技术咨询，企业管理咨询等。

该公司圣海奥斯健康产业基地项目为新建工程项目，总投资10亿元，占地283.7亩，建设内容包括包装区、仓储区、国际贸易区、会展中心及医药包装项目，所建标准化厂房均对外出租或销售。2018年8月1日，公司将圣海奥斯健康产业基地A-1#厂房工程发包给山东天一建设有限公司，工程建筑面积32693平方米，结构形式为钢结构框架，基础为独立柱基。

（二）施工单位及施工情况

山东天一建设有限公司成立于2013年1月，法定代表人王志通，注册地址位于淄博市淄川区般阳路131号，注册资本6705万元，具有建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级资质（证书编号：D137043069），有效期至2021年2月4日，取得了建筑施工安全生产许可证[编号：（鲁）JZ 安许证字〔2005〕030022-04]，有效期至2020年3月9日。2018年10月3日，该公司进入项目施工现场开始吊装作业。

（三）监理单位

山东祥云工程项目管理有限公司成立于1992年10月，法定代表人傅广斌，注册地址位于淄博市张店区张周路7号3层010319号，注册资本300万元，具有房屋建筑工程监理甲级资质(证书编号：E137008151-4/3)，主要从事工程建设、市政公用工程监理等。

    二、事故发生经过和事故救援情况 

（一）事故发生经过

2018年11月13日，山东天一建设有限公司施工人员王晓平和马银虎在圣海奥斯健康产业基地A-1#厂房四层顶板13-14/H-J轴区域进行屋面压型钢板安装作业。14时15分左右，王晓平和马银虎在A-1#厂房四层顶板压型钢板上由东向西前后并列步行，王晓平随后转身倒行，倒行几步后，不慎将铺设的压型钢板踩翻，逐层坠落砸翻已安装的压型钢板，最后坠落至一层地面。马银虎见王晓平坠落后，立即在附近的四层顶板上来回走动寻求救助，大约20秒后，不慎将四层顶板铺设的另一块压型钢板踩翻，逐层开始坠落，坠落过程中马银虎抓住三层地面钢梁，身体腾空悬挂约5秒后，最后坠落至二层铺设的压型钢板。

施工队长王会文和专职安全员王新同听到喊声后，立即赶到王晓平坠落一层现场，发现王晓平躺在地上，伤情比较严重，王会文当场拨打120急救电话，同时王新同听见二层坠落撞击声，迅速赶到二层，发现马银虎躺在压型钢板上。随后王会文与其他工友驾驶机动车将王晓平送往淄博市第七人民医院进行抢救，王新同与其他工友将马银虎搬运至床板上，用工地吊车将其从二层吊运到地面等待120急救，14时25分左右120急救车到达现场，将马银虎拉至世博高新医院抢救。2018年11月13日15时40分左右，马银虎经抢救无效死亡；2018年11月13日19时30分左右，王晓平经抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即拨打“120”急救电话。接到事故报告后，高新区管委会主要领导、建设局、公安分局、安监局等负责同志第一时间赶到现场，迅速组成工作组，积极组织救援，并做好家属安抚和善后工作。

三、事故造成的人员伤亡

事故共造成2人死亡。

1.王晓平，宁夏西吉县兴隆镇杨茂村人，男性，31岁，山东天一建设有限公司施工人员。

2.马银虎，宁夏西吉县什字乡唐庄村人，男性，31岁，山东天一建设有限公司施工人员。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

山东天一建设有限公司施工人员王晓平和马银虎违反安全技术规程，进行屋面高处作业时未按规定佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，在未固定牢固的压型钢板上行走，造成身体失去平衡，不慎将铺设的压型钢板踩翻，导致高处坠落伤亡，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1. 山东天一建设有限公司未落实安全管理主体责任，对员工的安全教育流于形式，未能认真落实安全生产教育培训，未对施工现场采取有效的安全防护措施，未按规定设置安全网和安全警示标识。

2. 山东天一建设有限公司未履行现场安全管理责任，生产安全事故隐患排查治理不到位，未发现并制止施工人员违反安全技术规程作业及在未固定牢固的安全通道行走，未监督施工人员按规定佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具。

3. 山东祥云工程项目管理有限公司对厂房建设工程疏于监理，对违法违规行为和安全隐患制止不力，对施工单位下达监理通知单后，未及时进行督导复查，未及时消除生产安全事故隐患。

4、高新区建设局在贯彻落实国家有关安全生产方针政策、法律法规中工作不力，未有效督促相关部门和企业落实安全生产责任，组织“大快严”集中行动不深入。

    （三）事故性质

经调查认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1. 山东天一建设有限公司。未落实安全管理主体责任，未履行现场安全管理责任，未能认真落实安全生产教育培训，未对施工现场采取有效的安全防护措施，生产安全事故隐患排查治理不到位，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。依据《淄博高新区生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”管理暂行规定》，对其纳入高新区“黑名单”管理；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定处以45万元的罚款。

2. 王志通，山东天一建设有限公司主要负责人。未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未采取有效的安全防范和监控措施，导致发生生产安全事故。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定处以2017年年收入30%的罚款。

3. 傅广斌，山东祥云工程项目管理有限公司主要负责人。监理责任落实不到位，未督促、检查监理人员履行监理职责，未及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定处以2017年年收入30%的罚款。

4. 山东天一建设有限公司、山东祥云工程项目管理有限公司要依据有关规定对相关人员做出严肃处理，并将处理结果报高新区安监局备案。

5. 山东圣海奥斯健康产业投资有限公司，作为项目的建设单位，对建设项目监督不力，责令山东圣海奥斯健康产业投资有限公司暂时停止该项目建设，待其对工程项目作业现场按相关规范进行整改提升，全面加强对工程质量安全的控制和管理后，经高新区建设局复查验收合格后方能复工建设，并将落实整改情况报送高新区建设局备案。

6. 高新区建设局。未将安全生产法律法规和政策规定落到实处，组织“大快严”集中行动不深入,未督促监管人员及时发现违法施工并采取管理措施，对事故发生负有责任。建议其向高新区管委会作出深刻检查。

7. 徐守军，高新区建设局副调研员，分管质安站工作。在贯彻落实国家有关安全生产方针政策、法律法规中领导不力，未有效督促相关部门和企业落实安全生产责任，对事故发生负有责任。建议高新区安委会对其进行约谈。

    六、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各有关部门和各建筑业企业要深刻吸取事故教训，进一步牢固树立新发展理念，强化红线意识和底线思维，充分认识到建筑行业的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位，建立健全监管机制，认真履行监管职责，规范建筑施工领域安全生产秩序。

（二）各有关部门要将建筑施工安全监管工作摆在更加突出的位置，督促工程建设、勘察设计、总承包、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规要求，加强对工程总承包、监理单位履行安全生产责任情况的监督检查，督促企业在施工过程中加强过程管理和监督检查。

（三）各建筑业企业要准确把握工程总承包内涵，高度重视总承包工程安全生产管理的重要性，认真落实安全生产主体责任，保障安全生产投入，完善规章规程，健全制度体系，加强全员安全教育培训，采取有效的安全防范和监控措施，强化作业现场安全管理，确保现场作业安全。

（四）各建筑业企业要积极推行安全风险分级管控制度，全方位、全过程辨识安全风险并进行有效管控，逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位的管控责任，健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，定期组织排查治理，消除各类安全隐患。

（五）各监理单位要完善相关监理制度，强化对派驻项目现场的监理人员的考核和管理，确保和提高监理工作质量，切实发挥施工现场监理管控作用。对监理过程中发现的质量安全隐患和问题，监理单位要及时责令施工单位整改并复查整改情况，拒不整改的按规定向建设单位和行业主管部门报告。

附件：淄博高新区圣海奥斯健康产业基地“11.13”高处坠落事故调查组成员名单

淄博高新区圣海奥斯健康产业基地

“11.13”高处坠落调查组

                       2018年12月6日