山东隆盛钢铁有限公司“8.11”起重伤害事故调查报告

2020年8月11日3时40分左右，位于淄博先进制造业创新示范区北金村的山东隆盛钢铁有限公司高炉车间吊运铁水作业时，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失90余万元。

事故发生后，高新区管委会成立了由管委会分管领导任组长，组织人事部、科技工业和信息化局、市场监管局、高新区公安分局、应急管理中心和先创区等相关单位人员组成的事故调查组，同时聘请省级安全专家对事故进行了调查。 

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，实地模拟，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

山东隆盛钢铁有限公司2003年开始建设，2004年11月建成投入使用，注册资金陆仟叁佰伍拾万元，主要经营团球烧结、生铁冶炼、炉前铸造、炼钢等。公司现有7.5万m³全密闭料场、120万吨链篦机回转窑一座、108 m³烧结机两座、630 m³高炉一座、720 m³高炉一座，65吨氧气顶吹转炉两座、6机6流方坯连铸机一台、1机1流板坯连铸机一台、80吨LF精炼炉两座、24万吨钢渣处理线、5万m³转炉煤气柜一座、10万m³高炉煤气柜一座和配套公建辅助设施，年产能160万吨生铁、200万吨钢坯。

公司现有在职人员1600余人，其中，技术人员30人，注册安全工程师3人，专职安全管理人员13人，安全管理人员80人。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2020年8月10日19时，史庆广班组张全会（天车工）、张文军（死者，道岔工）、石广忠（大包工）、丁兆学（火车司机）等人夜班接班，开始工作，史庆广既是班组长又是现场吊运作业指挥工。2020年8月11日凌晨3时40分左右，班组长暨现场吊运作业指挥工史庆广在放铁仓安排车辆将铁块拉走，距离吊运铁水作业现场50米左右；大包工石广忠在铸铁平台清扫铁渣。火车司机丁兆学驾驶拉铁水的火车到达铸铁岗位对罐，张文军下火车进行扳道岔工作。丁兆学对好罐后看到张文军离开自己的岗位，跑到了距离火车驾驶室15米左右的扳钩处进行吊运铁水的挂钩作业。（该班组分工：大包工石广忠负责挂钩作业，将扳钩挂到铁水罐的耳轴上，扳钩高约2米，重约1.5吨，满载的铁水罐重约80吨，然后由史庆广现场通过手势或对讲机指挥吊运；天车工张全会负责行车操作，所在控制室距离挂钩作业点约20米，在控制室内受限于现场条件只能通过玻璃窗观察到指挥工的手势或通过对讲机听到指挥信号；道岔工张文军负责跟随运送铁水的火车在需要转向的地方进行停车扳道岔的工作；丁兆学为火车司机，负责拉运铁水罐）。丁兆学大声询问张文军在干什么，因现场噪声较大，张文军没听到丁兆学喊他。随后丁兆学看到扳钩发生了脱钩晃动，击中张文军，张文军随即倒地，丁兆学赶紧下车查看。之后石广忠（大包工）及张全会（天车工）也分别从各自岗位跑下来查看。此时张文军意识清醒，告诉同事自己腿疼腰疼。张全会通过对讲机通知了班组长史庆广，3时50分左右史庆广到现场后通知了车间主任边文良及当晚值班领导总经理王明德。随后，边文良安排车辆于4时30分左右将张文军送到临淄区人民医院进行抢救，7时10分左右医院宣布张文军因受伤过重抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员立即对张文军进行初步救治，随后公司安排车辆将张文军送到临淄区人民医院抢救并向有关部门报告。高新区管委会接到事故报告后，迅速成立工作组，并做好家属安抚和善后工作。

三、事故造成的人员伤亡

事故共造成1人死亡。张文军，男性，49岁，身份证号220523197112******，吉林省辉南县辉发城镇人，山东隆盛钢铁有限公司高炉车间道岔工。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

    山东隆盛钢铁有限公司高炉车间道岔工张文军安全意识淡薄，违反公司安全管理规定及劳动纪律，私自串岗进行挂钩作业，未将扳钩挂牢，在启升过程中造成脱钩，扳钩击中张文军腹部，是造成这次事故的直接原因。

（二）间接原因

1. 山东隆盛钢铁有限公司未能严格落实企业主体责任，未严格落实安全生产责任制。主要负责人、安全管理人员、一线员工安全生产职责不清、责任不明；未严格落实相应工序的安全管理规章制度、安全操作规程。

2. 山东隆盛钢铁有限公司未认真落实安全生产教育培训，对员工的安全教育流于形式，员工安全意识淡薄，未针对岗位存在的危险因素和防范措施进行专门的安全培训，员工不清楚本岗位作业过程中存在的重大安全风险。

3. 山东隆盛钢铁有限公司对作业现场安全管理不到位，未对作业现场采取有效的安全防范措施，对串岗作业、违章作业管理不严、不细、不实。现场实际操作过程中行车指挥工没有就位，起重吊装作业组织随意。

4. 山东隆盛钢铁有限公司落实“双重预防体系”不到位，岗位风险辨识不全,未能识别出起重吊装作业存在的风险并针对性的制定防范措施。

5. 山东隆盛钢铁有限公司职工史庆广作为当班班长暨吊运指挥工在吊运作业时脱离工作岗位，未能在现场指挥吊运作业。 

6. 山东隆盛钢铁有限公司职工张全会作为当班天车工，未严格按照天车操作规程操作，在未确认挂钩操作人员的情况下直接进行吊运铁水作业。

（三）事故性质

经调查认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员

张文军，山东隆盛钢铁有限公司职工。违反公司安全管理规定及劳动纪律，私自串岗进行挂钩作业，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，免予追究其责任。

（二）行政处罚建议

1．山东隆盛钢铁有限公司。未落实企业安全生产主体责任，未采取有效的安全防范和监控措施，未对作业现场实施有效的安全管理，对串岗作业、违章作业管理不严、不细、不实，对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定处以30万元的罚款。

2．王明德，山东隆盛钢铁有限公司主要负责人，事发当日带班领导。未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未采取有效的安全防范和监控措施，对事故发生负有领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定处以2019年年收入30%的罚款。

3．董洪军，山东隆盛钢铁有限公司铁厂厂长，负责铁厂日常工作的开展。对企业的安全生产疏于管理；组织开展风险分级管控和隐患排查治理工作不严、不细、不实；安全教育培训不到位；对公司安全生产工作督促、检查、落实不到位，对事故发生负有领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定处以2019年年收入30%的罚款。

4.山东隆盛钢铁有限公司要依据公司管理规定对相关人员做出严肃处理,并将处理结果报高新区应急管理中心备案。

5.责令山东隆盛钢铁有限公司认真整顿，对作业现场按规范进行整改提升，制定专门的操作规程，全面实施有效的安全防范和监控措施。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各级、各部门、各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维。特别是功能区调整后，张店区、临淄区、桓台县新转入企业，各级、各部门要加大监管力度，防止移交期间出现监管真空，摸清企业底数和现状，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，全面排查事故隐患，严防各类事故发生。

（二）各企业单位要认真落实安全生产主体责任，建立完善安全管理制度并认真组织落实，切实提高安全教育培训成效，采取有效的安全防范和监控措施，强化作业现场安全管理，组织落实安全生产风险管控和事故隐患排查治理措施，检查本单位的安全生产状况，确保企业的生产安全。

（三）各部、局、中心及四宝山街道、中埠镇要根据《淄博高新区工业领域安全生产监管责任暂行规定》，认真履行监管责任，健全安全生产监管机制，深入开展“三违”安全检查活动，及时发现和消除各类隐患，特别是将 “双体系”运行与企业自身的安全管理体系有机融合起来，确保高新区安全形势稳定好转。

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