淄博高新技术产业开发区管理委员会关于山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司“4•11”一般物体打击伤害事故调查报告的批复

淄博高新技术产业开发区管理委员会

关于山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司“4•11”一般物体打击伤害事故调查报告的批复

 

组织人事部、工业信息化和商务局、市场监管局、高新区公安分局、应急管理中心、四宝山街道、事故发生单位：

山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司“4•11”一般物体打击伤害事故调查组报送的《山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司“4•11”一般物体打击伤害事故调查报告》已经管委会研究，同意提出的事故责任认定、处理建议及防范措施。现批复给你们，请按照法定程序，对事故责任单位和人员依法作出处理，处理结果向社会公布。

 

 淄博高新技术产业开发区管理委员会   

           2024年6月7日  

      

（此件公开发布）

 

 

 

 

 

 

 

山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司

“4•11”一般物体打击伤害事故调查报告

 

2024年4月11日13时12分，山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司生产车间西南角西门东侧位置，公司职工在货物打包作业过程中货物失稳，发生一起物体打击伤害事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失141.5万元。

事故发生后，高新区管委会成立了由管委会分管领导任组长，组织人事部、工业信息化和商务局、市场监管局、高新区公安分局、应急管理中心和四宝山街道等相关单位人员组成的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、实地模拟等方式，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定事故性质，提出处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：    

一、事故基本情况

（一）山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司

山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司，统一社会信用代码：9137*QH34。注册资本壹仟万元整，类型为有限责任公司，成立日期2021年5月8日，法定代表人孙某，住所：山东省淄博市高新区尚功路以西、尊贤路以东齐新大道约中间以南位置7#车间综合厂房。经营范围，一般项目：新材料技术研发；技术玻璃制品制造；玻璃制造；技术玻璃制品销售；门窗制造加工；门窗销售；密封用填料销售；光伏设备及元器件销售；隔热和隔音材料销售；功能玻璃和新型光学材料销售；五金产品批发；日用品批发。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：货物进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

（二）事故设备与货物情况

1.叉车情况：设备型号CPC型3.5t，制造单位为安徽好运机械有限公司，出厂编号02*506，山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司于2021年9月30日注册登记，使用登记证号：车11鲁C07431（21），最近一次定期检验日期为2023年9月21日，下次检验日期为2025年9月。

2.货物情况：盛装玻璃制品的货物共有2件，外部是木质合板框架，内部装有公司生产的玻璃制品，一件货物外包装尺寸为3200×375×2450mm，内部玻璃制品型号为“12超白钢+黑色18Ar（中）+12超白钢”，玻璃制品面积为6.940㎡。另一件货物外包装尺寸为3930×325×2430mm，内部玻璃制品型号为“12超白钢+黑色18Ar（中）+12超白钢”，玻璃制品面积为6.243㎡，根据“12mm超白钢”型号1㎡为30kg计算，2件玻璃制品货物重量约0.8t。

（三）事故涉及人员情况

1.孙某，山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司总经理，居民身份证号码3703*515X，负责公司日常全面生产经营管理工作。

2.梁某波（伤者），山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司职工，57岁，居民身份证号码：3711*5434。被公司总经理孙某口头任命车间副主任，在公司担任叉车操作工，操作公司厂内专用机动车（叉车），持有北京建机职业技能鉴定中心颁发《建设工程机械行业职业技能培训操作证》（持该证件可以在建筑工地等场所操作叉车设备，非特种设备作业人员有效证件），证件显示岗位名称为叉车操作，级别为高级。

3.翟某东（死者），山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司实习职工，49岁，居民身份证号码：3703*391X，入职三天，未办理入职合同手续，实习员工，未指定带班师傅，未进行安全培训和岗前培训，公司总经理孙某安排翟某东跟随张某清和梁某波进行货物搬运和打包实习作业。持有特种设备作业人员证，证件号码：3703*391X，取证项目是叉车司机，有效期至2025年8月5日。

4.张某清，山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司职工，53岁，居民身份证号码：3703*5718，在公司担任货物打包工，负责公司货物打包作业。持有特种设备作业人员证，取证项目是叉车司机，证件号码：3703*5718，证件有效期至2026年4月24日。

（四）事故发生经过

2024年4月11日11时左右，在山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司生产车间西南角西门东侧位置，梁某波、张某清带领实习职工翟某东，清理车间堆放的玻璃制品货物，进行货物打包和搬运工作，打算将盛装玻璃木架箱从事故位置东北侧位置，移至车间西门外部，腾空事故位置周边空间。

张某清、梁某波带领翟某东首先使用车间行车（5t）吊装盛装玻璃制品的木质框架包装箱货物，搬运至车间通向车间西门的通道位置，张某清、梁某波使用打包带对两个盛装玻璃木箱进行了竖向捆绑，木箱竖直放置在地面，与车间西门平行，南北长度3.2m，东西宽度0.7m，高度2.4m。张某清、梁某波、翟某东三人未对堆放货物采取防止倾倒措施。此时时间约11时40分，已到中午下班时间，张某清、梁某波、翟某东三人下班，离开厂房，关闭车间大门。

13时上班，张某清、梁某波两人返回车间，打开厂房西侧大门，翟某东操作叉车进入厂房西侧大门。梁某波担任公司叉车操作工，负责公司厂区内叉车操作，看到翟某东操作叉车后，立即制止并将翟某东赶下叉车。梁某波操作叉车，将货叉插入盛装玻璃的木箱下方预留的货叉空隙（高度约12cm），熄火驻车。通过调取该时间段车间监控视频，当时车间西门打开状态，车间内行车在未使用和未操作状态下，吊钩在车间通道“穿堂风”作用下晃动明显，此时货物依然正面迎风放置在车间东西方向通道中，货物正向面积约7㎡，单件货物厚度仅为375mm、325mm，存在倾倒风险隐患。

梁某波熄火驻车后下车准备打包工作。梁某波从叉车上取下一条打包带打算将货物与叉车门架进行横向捆绑固定，此时翟某东在木箱南侧面手扶货物，与梁某波一起进行打包作业。张某清根据工作经验认为一条打包带无法完成货物横向打包捆绑，随即转身走向车间东侧寻找另一根打包带，打算回来与梁某波、翟某东一起进行货物打包作业。梁某波在货物正面北端，手持打包带弯腰状态捆绑作业。翟某东在货物南侧边缘停止手扶货物动作，前往货物北端梁某波一侧，在行走至货物正面中间时，货物突然倾倒，翟某东伸出双手意图支撑，但货物过重，梁某波和翟某东被盛装玻璃的货物砸倒。此时张某清在距离货物东侧约5m位置处，听到货物倒塌声音，与附近其他职工立即跑到倾倒货物位置，发现梁某波和翟某东被压在倾倒货物下面失去意识，便通过抬升货物进行救援。职工王某拨打了120急救电话，并将现场情况汇报公司总经理孙某。孙某立即启动应急预案，组织救援被压人员。13时30分救护车将梁某波和翟某东送至淄博市中心医院（东院区）抢救和治疗。13时48分，医院宣布翟某东因重度颅脑损伤，经全力抢救无效死亡。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：此次事故造成1人死亡，1人受伤。

死者翟某东，男性，49岁，居民身份证号码：3703*391X，家住山东省淄博市张店区世纪路南家小区，山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司实习职工。

伤者梁某波，男性，57岁，居民身份证号码：3711*5434。山东省淄博市张店区四宝山街道办事处隽山村人，山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司员工，轻伤。

2.直接经济损失情况：此次事故共造成直接经济损失约141.5万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告情况

4月11日14时12分，山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司向四宝山街道办事处报送事故情况。四宝山街道办事处按要求逐级上报。

（二）应急救援情况

高新区应急、市场监管、公安等相关部门接到事故报告，立即赶赴现场，迅速开展应急处置和救援，对事故发生位置设置围挡，开展秩序管控及现场处置等工作。高新区管委会接到事故报告后，迅速成立事故调查组，开展事故调查工作。

（三）医疗救治和善后情况

4月11日13时30分，“120”救护车救援人员将翟某东和梁某波送往医院救治，翟某东因重度颅脑损伤抢救无效死亡。梁某波轻伤，在淄博市中心医院东院区急诊科治疗4天，4月15日治疗痊愈后出院。山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司积极主动做好相关善后工作，死者善后事宜已全部处理完毕，伤者得到有效救治。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司车间职工对盛装玻璃制品木质框架包装箱捆绑打包过程中，未采取有效的防倾倒措施，未使用防倾倒货物放置架，货物堆放不稳固进行打包作业，造成货物失稳倾覆，是本次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司，安全生产责任制落实不到位，货物搬运和打包作业等风险辨识不到位，双重预防机制流于形式，特种设备作业人员管理不到位，作业现场安全管理不到位，安全培训和安全教育不到位，现场管理人员和职工安全技能不足，职工遵章作业安全意识不强，是造成本次事故发生的重要原因。

2.山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司主要负责人孙某，未尽到主要负责人安全生产管理职责，安全生产责任制落实不到位，督促、检查本单位安全生产不到位，是造成本次事故发生的重要原因。

3.山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司叉车操作工梁某波，在货物打包带班作业中，风险意识不强，未对作业现场全面、仔细评估安全风险，未做好打包作业现场安全工作，是造成本次事故发生的重要原因。

4.山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司实习员工翟某东，未经入职安全培训和岗前培训，岗位职责未明确，安全意识不强，未对失稳货物采取有效防范措施，是造成本次事故发生的重要原因。

（三）事故性质

经调查认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员

翟某东，山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司实习员工，安全意识不强，未对失稳货物采取有效防范措施，被倾倒货物击打致重度颅脑损伤。鉴于在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）行政处罚建议

1.山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司。未落实企业安全生产主体责任，对员工和新入职人员安全教育培训不到位，对事故的发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定处罚。该公司存在未查验叉车作业人员特种设备作业人员资质，安排无证人员在叉车操作工岗位工作，建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十六条处理。

2.孙某，山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司公司法定代表人。安全生产主要负责人，未履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对货物运输打包工作疏于管理，对事故发生负有领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定处罚。

3.梁某波，山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司叉车操作工，作为车间副主任，带班作业货物打包，未对货物堆放采取防止倾倒措施，未使用货物摆放防倾倒金属货架，现场作业安全工作不到位，对本次事故负重要责任，责令山东崇盛齐赢玻璃科技有限公司依据有关规定对其作出严肃处理，并将处理结果报高新区市场监管局备案。

五、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各部门、单位，各企业单位要深刻吸取事故教训，牢固树立“生命至上、安全至上”工作理念，强化红线意识和底线思维。各部门、单位要加大监管力度，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“属地监管”的要求，认真履行职责，推动“安全生产十五条硬措施”、“八抓20项”创新举措及安全生产21条举措要求落实落地，强化安全生产源头治理、系统治理、综合治理，全面排查事故隐患，坚决遏制各类事故发生，确保人民群众生命和财产安全。

（二）各企业单位要认真落实安全生产主体责任。加强生产经营现场的安全管理，加强对遵守安全生产规章制度、操作规程等安全管理，加强特种设备作业人员持证上岗管理。严格落实各项安全生产操作规程，杜绝“三违”作业，切实做到安全措施未落实不作业，不安全不生产，从本质上提高安全水平，落实安全生产主体责任。

（三）各部门、单位要根据《安全生产工作任务分工》、《关于印发〈淄博高新区安全生产监管职责和范围〉的通知》（淄高新安委发〔2022〕6号），认真履行监管责任，健全安全生产监管机制，按照“谁主管、谁负责”的原则，认真履行安全生产监管职责，抓好各行业领域安全风险防控，加强货物打包和搬运安全生产监管，加强安全生产作业人员持证情况排查，结合安全生产专项整治三年行动、安全生产大检查深入开展反“三违”安全检查活动，及时发现和消除各类隐患，以更高的标准、更严的要求筑牢安全防线，确保高新区安全形势稳定好转。